錢玉蘭，孟 云，陸勤美，周曉梅

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是一種從周圍靜脈導(dǎo)入且末端位于上腔靜脈的一項由護(hù)士操作的置管技術(shù)［1］，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其適用于腫瘤化療病人，可有效減少化療藥物滲出致周圍組織壞死的危險，同時可避免反復(fù)靜脈穿刺而達(dá)到保護(hù)血管、減輕病人痛苦的目的。PICC雖具有諸多優(yōu)點，但在臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管較難牢固固定，從而導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。我院于2012年6月—2013年5月對74例此類病人分別采用傳統(tǒng)方法3M透明敷貼加3條膠帶與3M透明敷貼加思樂扣方法對PICC進(jìn)行固定，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年6月—2013年5月對健康教育路徑依從性差的74例PICC置管病人，根據(jù)置管時間將病人進(jìn)行編號，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各37例。PICC導(dǎo)管材料均采用美國巴德三項瓣膜4Fr單腔導(dǎo)管，敷貼為3M透明敷貼，思樂扣為美國巴德公司生產(chǎn)的導(dǎo)管固定器。兩組病人性別、年齡、文化程度、婚姻、費用支付方式、穿刺靜脈、穿刺部位、病種等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 例（%）

1.2 方法

1.2.1 固定方法

1.2.1.1 對照組 應(yīng)用3M 透明敷貼另加3條膠帶固定PICC。采用美國巴德三項瓣膜4F單腔導(dǎo)管置管成功后，接上導(dǎo)管連接器，肘上穿刺導(dǎo)管外露的5cm擺成“U”型，肘下穿刺導(dǎo)管外露部分?jǐn)[成“C”型，待皮膚消毒液完全干燥后以穿刺點為中心予3M透明敷貼固定，敷貼固定時使導(dǎo)管3面（即上面、左面和右面）與敷貼嚴(yán)密貼合。然后再用3條膠帶蝶形固定導(dǎo)管。每周更換敷貼及肝素帽或正壓接頭，并以0.9%氯化鈉溶液20mL脈沖式?jīng)_管后正壓封管。如穿刺處滲血滲液、敷貼受潮、卷邊或松脫時應(yīng)立即維護(hù)，必要時做相應(yīng)處理。

1.2.1.2 觀察組 應(yīng)用3M透明敷貼加思樂扣固定PICC。采用美國巴德三項瓣膜4F單腔導(dǎo)管置管成功后，接上導(dǎo)管連接器，同樣將肘上穿刺導(dǎo)管外露的5cm擺成“U”型，肘下穿刺導(dǎo)管外露部分?jǐn)[成“C”型，然后預(yù)測思樂扣的安裝部位，待皮膚消毒液完全干燥后使用思樂扣無菌包裝內(nèi)的皮膚保護(hù)劑（含乙醇成分及黏稠劑）擦拭預(yù)固定部位，擦拭時應(yīng)從左到右涂擦1遍，避免重復(fù)，待10s～15s皮膚保護(hù)劑完全干燥后將思樂扣上的藍(lán)色箭頭朝向穿刺點方向，將連接管固定翼上的縫合孔安裝在思樂扣支柱上，按住固定墊的下面和導(dǎo)管，鎖定固定器，使連接器固定于思樂扣上，將外露導(dǎo)管擺成C型后依次撕下固定墊背面的紙，將固定墊貼放在皮膚上，然后以3M透明敷貼覆蓋固定。每周更換思樂扣固定裝置、3M敷貼和肝素帽或正壓接頭，并以0.9%氯化鈉溶液20mL脈沖式?jīng)_管后正壓封管。如穿刺處滲血滲液、思樂扣或敷貼潮濕、松脫時應(yīng)立即維護(hù)，必要時做相應(yīng)處理。在更換思樂扣時，因思樂扣固定裝置的固定墊與皮膚粘貼牢固，不可強行撕脫，以免損傷皮膚或?qū)?dǎo)管意外拉出?？捎?個或4個乙醇棉球或安爾碘棉簽浸潤、溶解固定墊的下面，直至將固定墊完全從皮膚上移開。移開后向下將黏性的固定墊折疊起來，用食指穩(wěn)住導(dǎo)管，另一手拇指從后面輕輕打開鎖扣，用同樣方法打開另一側(cè)鎖扣，小心地將導(dǎo)管移開，更換另一個思樂扣。

1.2.2 評價指標(biāo)

1.2.2.1 穿刺處肉芽腫 由非機體組織的各種物質(zhì)進(jìn)入皮膚組織引起機體的組織反應(yīng)。肉芽腫的形成屬無菌性病變，多于穿 刺后2d～3d出現(xiàn)，局部皮膚顏色可呈紅色或紫色，直徑為0.5cm～1.0cm，且經(jīng)過1周左右后肉芽腫大部分會自行吸收消退，但有少部分病人因穿刺處長期受刺激導(dǎo)致肉芽腫繼續(xù)增大而不消退，甚至發(fā)生感染［2］。

1.2.2.2 PICC移位 PICC置管后常規(guī)拍攝胸片進(jìn)行定位，導(dǎo)管尖端位于第6后肋～第8后肋或第3前肋～第5前肋時，提示導(dǎo)管位于理想位置［3］。記錄此時導(dǎo)管的外露刻度，如果在留置期間導(dǎo)管外露刻度發(fā)生改變，即可定義為導(dǎo)管移位。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果（見表2）

表2 兩組病人穿刺處肉芽腫及PICC移位率比較 例（%）

3 討論

兩組病人穿刺處肉芽腫及PICC移位率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），觀察組病人穿刺處肉芽腫發(fā)生率及PICC移位率低于對照組。PICC導(dǎo)管保留時間長，國內(nèi)報道如維護(hù)得當(dāng)，留置時間長達(dá)23個月［4］，但導(dǎo)管穿刺部位大多位于肘關(guān)節(jié)，在PICC留置期間，病人需要自理生活，同時進(jìn)行患肢的功能鍛煉，這些日常活動都會增加導(dǎo)管移位的幾率。鄭春輝等［5，6］研究顯示，PICC移位發(fā)生率為5%～31%。如固定不妥，隨著關(guān)節(jié)的活動，導(dǎo)管在穿刺處反復(fù)移動以及3M敷貼上的粘膠對穿刺點的刺激，還會導(dǎo)致穿刺處肉芽腫形成，形成肉芽腫后有可能誘發(fā)穿刺點局部感染。這些不僅會增加病人心理壓力、產(chǎn)生恐懼感，嚴(yán)重時可能會導(dǎo)致非預(yù)期拔管，從而增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至引發(fā)護(hù)患矛盾。而思樂扣屬于無菌包裝且不含乳膠，固定墊上含有一層強力膠合劑，能與皮膚緊密粘合在一起，固定牢固，使導(dǎo)管不易移位，同時活動時導(dǎo)管不會移動，從而減少了穿刺處肉芽腫的發(fā)生。其裝置中的皮膚保護(hù)劑采用的是多分子聚合物，在涂抹后形成一層無刺激性的皮膚保護(hù)膜，使病人感覺舒適［7］。由此可見，思樂扣固定裝置用于健康教育路徑依從性差的PICC置管病人導(dǎo)管的固定，不但可降低導(dǎo)管移位及肉芽腫的發(fā)生率，而且使病人感到安全舒適，此方法明顯優(yōu)于其他固定方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

［1］鄧群波.PICC臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，22（5）：136－137.

［2］孫丹君.云南白藥在PICC置管后預(yù)防穿刺點異物肉芽腫形成的效果觀察［J］.中國實用護(hù)理雜志，2010，26（7）：69.

［3］史蘇霞，周立，岳立群.PICC導(dǎo)管尖端位置對病人影響的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2009，23（2C）：479－481.

［4］趙杰.40例白血病患者PICC非計劃拔管原因分析與對策［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（2）：174－175.

［5］鄭春輝，王鳳，陳強譜.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及防治［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39（9）：700－701.

［6］姚輝，宋敏，劉玉瑩.成人PICC導(dǎo)管尖端異位的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2012，26（3A）：582－584.

［7］張虹，陳靜，國仁秀，等.水膠體敷料用于PICC置管后透明膜過敏患者的效果觀察［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（12）：1134－1135.