唐紅梅，唐永紅，崔燕萍，牛小霞，文 鳳，張惠英

肝病危重病人凝血機制差，但其病情又要求輸液治療的時間長，傳統(tǒng)的靜脈輸液治療（外周靜脈穿刺、鎖骨下及頸內(nèi)靜脈穿刺）導致病人四肢、肘部、頸部、胸部多處出現(xiàn)淤斑，病情嚴重時甚至出現(xiàn)皮下大片淤血、穿刺點出血不止、感染等，是一種被動靜脈治療。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）能夠解除病人長期、反復穿刺的痛苦，又能減少皮下淤斑和出血，早期評估使用PICC對于肝病危重病人是個較好的選擇［1］，是一種主動靜脈治療，但凝血功能障礙導致置管后滲血成為主要并發(fā)癥［2，3］。如何平衡肝病危重病人凝血機制差、置管后易滲血而病情和治療又需要使用PICC的矛盾，為避免醫(yī)療糾紛，我們將全程知情告知運用于此類病人中，現(xiàn)將體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年—2013年在我院住院進行PICC置管的病人1 118例，采用前瞻性隊列研究與回顧性隊列研究相結(jié)合的方法，將病人分為觀察組和對照組。觀察組500例，其中男349例，女151例；年齡4歲～96歲，平均年齡52.77歲；失代償期肝硬化193例，亞急性或慢性重型肝炎142例，肝癌56例，其他109例；其中凝血酶原活動度≤20%163例；對照組618例，其中男438例，女180例；年齡9歲～81歲，平均年齡53.16歲；失代償期肝硬化227例，亞急性或慢性重型肝炎172例，肝癌71例，其他148例；其中凝血酶原活動度≤20%205例。兩組病人性別、年齡、疾病診斷、基本病情、凝血酶原活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照病人需要時進行知情告知的方式進行健康教育，即責任護士發(fā)現(xiàn)病人血管條件差、穿刺困難時告訴病人可以選擇PICC進行輸液及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署知情同意書，靜脈輸液小組成員進行置管，置管成功后進行帶管注意事項宣教。

1.2.2 觀察組 按照全程知情告知的方式進行健康教育，即按照分層次方法進行教育，具體分為責任護士、病區(qū)護士長、靜脈輸液小組和總護士長4個層次。

1.2.2.1 責任護士負責對病人的初步評估、選擇和PICC相關(guān)知識的宣教 在病人入院或接診后24h～48h內(nèi)責任護士首先對病人進行初步評估，評估內(nèi)容包括治療的療程（數(shù)個星期或數(shù)月）、治療藥物的類型、血管情況、病情及病人相關(guān)因素等。對適合PICC置管的病人介紹PICC的相關(guān)知識、使用的目的及主要并發(fā)癥，告知病人根據(jù)其病情和治療情況，適合實施PICC，讓病人及家屬明白PICC是一種有效的靜脈輸液方式，置管成功后可以避免反復靜脈穿刺，有利于治療的順利進行。

1.2.2.2 病區(qū)護士長對責任護士的評估進行確認，請靜脈輸液小組專家會診 護士長對病人的病情、治療、血管條件、家庭經(jīng)濟狀況等進行綜合分析之后，為病人提供個性化的教育，分析利弊，讓病人及家屬意識到進行PICC置管的必要性和重要性，主觀上接受PICC置管這項操作，愿意配合醫(yī)務(wù)人員做好這項操作，提高依從性；請靜脈輸液小組專家會診。

1.2.2.3 靜脈輸液小組專家的專業(yè)化教育 靜脈輸液小組專家對病人進行再次評估，確認是否需要置管，確定置管方法（盲穿或B超引導下）。根據(jù)置管方法對病人及家屬進行PICC置管方法、帶管注意事項等健康指導。①置管前提供針對性教育，提高病人及家屬的依從性：告訴病人及家屬使用PICC可以解除需要長期頻繁靜脈穿刺的痛苦，輸液治療時可以變換和選擇舒適體位。針對病人的置管方法，介紹操作者的情況、整個操作可能需要的時間、大致的過程、置管成功后在使用過程中如何配合護士，通過護患的共同努力，使PICC的使用達到最佳狀態(tài)。操作者均由經(jīng)過專業(yè)培訓的靜脈輸液小組專家擔任，具有規(guī)范的置管操作程序和維護技術(shù)［4］，取得病人和家屬的信任。為了規(guī)避法律責任，置管由病人和家屬自主選擇，并簽署置管知情同意書，病人有權(quán)接受或拒絕［5］。②置管中提供人性化的服務(wù)，操作中與病人進行有效的溝通交流，使其精神放松，積極配合，避免血管痙攣，提高置管成功率。③置管后通過健康宣教、巡視減少并發(fā)癥，置管成功后再次提供口述的、文字的PICC維護教育，靜脈輸液小組專家48h內(nèi)給予巡診，床旁了解病人及家屬掌握程度，傾聽主訴，觀察置管部位情況，及時處理并發(fā)癥。

1.2.2.4 總護士長的關(guān)心、解疑，提升病人的滿意度 主管靜脈輸液小組的總護士長在巡視病房時，親臨PICC置管病人床旁，了解病人的使用情況，解答病人的疑問，使病人感到醫(yī)務(wù)人員對他的重視、關(guān)心，并針對使用過程中疑難護理問題給予有效的指導，如針對重度滲血的病人，從病人的病情、PICC的使用等方面解釋出現(xiàn)重度滲血的原因，并給予及時處理。

1.2.3 評價指標 置管成功后24h觀察兩組病人穿刺處局部滲血情況。將滲血分為5度，0度：無滲出；Ⅰ度：無菌紗布8層（2cm×2cm）或棉球1個外觀可見血漬，干燥；Ⅱ度：無菌紗布8層（2cm×2cm）或棉球1個被滲血浸透；Ⅲ度：無菌紗布8層（2cm×2cm）或棉球1個被滲血浸透，并從透明敷料邊緣滲出；Ⅳ度：穿刺處滲血不止，必須壓迫止血。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，應(yīng)用χ2檢驗。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組PICC置管后24h滲血情況比較 例（%）

3 討論

知情告知是病人知情權(quán)和選擇權(quán)的具體體現(xiàn)，合理的醫(yī)療告知及知情同意、良好的交流技巧、精湛的醫(yī)療技術(shù)，加上醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中結(jié)合實際情況靈活應(yīng)用，可以大大減少醫(yī)療糾紛［6］。而系統(tǒng)知情告知制度是在關(guān)注病人疾病、注重對疾病康復護理的同時，更關(guān)注病人心理需求的滿足和人格尊嚴的完善［7］，提高了病人和家屬的依從性及對醫(yī)護質(zhì)量的滿意度。通過全程知情告知，在病人和家屬完全自愿的前提下，使PICC在臨床中得以應(yīng)用，減少了術(shù)后滲血的發(fā)生，避免了因靜脈穿刺不成功而影響治療搶救等所引起的醫(yī)療糾紛。

［1］Schwengel DA，McGready J，Berenholtz SM，et al.Peripherally inserted central catheters：A randomized controlled，prospective trial in pediatric surgical patients［J］.Anesth Analg，2004，99（4）：1038－1043.

［2］Richard S，Inwin.危重癥醫(yī)學的操作、技術(shù)和微創(chuàng)監(jiān)測［M］.朱繼紅，余劍波，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：8－19.

［3］Bishop L，Dougherty L，Bodenham A，et al.Guidelines on the insertion and management of central venous access devices in adults［J］.Int Lab Hematol，2007，29（4）：261－278.

［4］張惠英，唐永紅，唐紅梅，等.靜脈輸液小組對肝功能衰竭病人PICC置管及護理質(zhì)量的影響［J］.解放軍護理雜志，2009，26（2B）：53－54.

［5］宣杭麗，王飛，楊芬芳，等.緊急情況下醫(yī)療知情告知落實的調(diào)查分析［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，32（7）：702－704.

［6］袁超艷，張明瑛，劉啟榮.重視知情告知，減少醫(yī)療糾紛［J］.湖北民族學院學報（醫(yī)學版），2008，25（4）：83－84.

［7］肖思瑜，朱小麗，劉華英，等.眼科住院病人知情告知效果研究［J］.護理研究，2010，24（8B）：2094－2095.