李國華，李山珠

（新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院外二科，新疆 烏魯木齊 830063）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是指醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生在完成院校教育后，走上臨床工作崗位醫(yī)學教育的重要組成部分，是培養(yǎng)合格醫(yī)師的有效途徑，是?？漆t(yī)師培訓的基礎(chǔ)和必經(jīng)途徑[1]。中國早在1921年由北京協(xié)和醫(yī)院首次實行住院醫(yī)師培訓，1993年正式建立了中國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度[2]。新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作在不斷的摸索與完善。對骨科實習生也按照規(guī)范化培訓的細則進行帶教，骨科輪轉(zhuǎn)實習是醫(yī)學實習生從理論走向?qū)嵺`的開始階段，是從醫(yī)學生到臨床醫(yī)師的過渡階段，是角色轉(zhuǎn)換的必經(jīng)過程，是培養(yǎng)和提高學生骨科基本操作，鍛煉動手能力，提高綜合技能的重要階段。面對骨科復雜的疾病分類、多學科、多病種、多急診，如何改變實習策略，提高實習效果是一個值得探討的課題。醫(yī)院骨科把住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準作為骨科實習帶教的新模式，與傳統(tǒng)實習帶教方法比較，探討住院醫(yī)師規(guī)范化培訓新模式對骨科實習教學的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012屆醫(yī)學實習生128名隨機分成2組，試驗組64名實習生，采用住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式，對照組64名實習生，采用傳統(tǒng)的實習帶教方法，2組學生的性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 制定學習要求及考核標準

科室成立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實習帶教小組，根據(jù)骨科輪轉(zhuǎn)實習的要求，結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓需要重點培訓的內(nèi)容，科室制定了相關(guān)學習要求及考核標準（表1）。

表1 骨科實習輪轉(zhuǎn)的學習要求出科考核內(nèi)容

1.2.2 加強實習生管理

科室設(shè)教學秘書1名，帶教老師6名，在科主任的領(lǐng)導下負責臨床實習帶教，學生進入科室統(tǒng)一考勤登記，每名老師帶教1名學生，實行帶教老師與實習生點對點的管理與交流，強化“三基”訓練。

1.2.3 加強病歷書寫訓練

病歷的書寫是臨床工作中不可缺少的訓練內(nèi)容[3]。學生在骨科實習4周期間，按要求書寫4份完整大病歷，通過病史的采集、體格檢查及其他輔助檢查資料來書寫病歷。帶教老師認真批改，檢查并指出病歷中存在的問題，培養(yǎng)了分析病情做出診斷的能力。

1.2.4 認真做好四個堅持

（1）堅持每天早晨提前15 min到崗，帶領(lǐng)學生在PACS（醫(yī)學影像存檔與傳輸系統(tǒng)）上學習討論骨科相關(guān)的影像資料，培養(yǎng)學生的讀片能力；（2）堅持日常查房，認真聽取實習生床邊介紹病史、匯報輔助檢查結(jié)果并給患者進行體格檢查，鍛煉語言表達能力，有不足之處及時給予糾正；（3）堅持做到“放手不放眼”，多為學生創(chuàng)造動手操作機會，骨科實習生24 h值班制，參與急危重病人的處理及搶救，帶教老師指導學生完成并掌握石膏固定、關(guān)節(jié)腔穿刺技術(shù)、打結(jié)、清創(chuàng)縫合、傷口換藥、拆線、皮牽引、骨牽引，以及門診小手術(shù)等骨科常用技術(shù)操作，熟悉頸椎病、腰腿疼的查體方法；（4）堅持出科考核與評價，對照組按照傳統(tǒng)的實習模式進行帶教，試驗組按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式進行帶教，2組實習生實習結(jié)束出科進行考核，包括理論知識、專科臨床技能、病歷書寫、工作態(tài)度，每門考試滿分100分。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 出科考核比較

實習結(jié)束對2組學生進行考核，比較2組學生的實習效果，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式的實習組在理論、操作、溝通及動手能力均優(yōu)于傳統(tǒng)實習教學組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 試驗組和對照組實習生實習效果比較

2.2 對帶教老師滿意度比較

試驗組和對照組實習生對帶教老師滿意的分別有61名、52名，滿意率分別為95.31%、81.25%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=76.545, P＜0.001）。

3 討論

美國、英國、澳大利亞等發(fā)達國家及中國香港、臺灣地區(qū)均已建立了較為成熟的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，有效保證了臨床醫(yī)師專業(yè)水準和臨床診療質(zhì)量。這種以提高臨床技能為主的系統(tǒng)的、規(guī)范的教育階段，是國際公認的醫(yī)學生成長為合格臨床醫(yī)師的必由之路，對保證臨床醫(yī)師專業(yè)水準和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有極為重要的作用，國際醫(yī)學界對此已經(jīng)形成共識[4]，臨床實習是開始行醫(yī)生涯的第一步，是連接理論與實踐的紐帶，起著承上啟下的作用。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式進行實習帶教，更加關(guān)注基本技能的培養(yǎng)，注重閱片能力和?？撇轶w能力的訓練，骨科有很多特殊的體格檢查（如股神經(jīng)牽拉試驗、直腿抬高試驗等等），這些特殊檢查結(jié)果陽性的意義需要加以鑒別，在體格檢查時要熟悉骨性標志、肌性標志、血管神經(jīng)的走行，對反射、感覺、肌力、觸痛等檢查要進行患側(cè)與健側(cè)的對比檢查，全面發(fā)現(xiàn)陽性體征。培養(yǎng)動手能力的同時要培養(yǎng)臨床思維能力，加強三基訓練，腳踏實地練好臨床技能操作，掌握牽引技術(shù)、石膏固定技術(shù)及清創(chuàng)包扎技術(shù)等，只有更多的臨床技能操作鍛煉，才是掌握這些技術(shù)的根本保證[5]。臨床實踐是積累臨床技能的重要途徑，可以達到舉一反三的目的。通過這種模式的實習帶教，引導學生把所學的基礎(chǔ)知識與患者的疾病進行知識點鏈接，把臨床知識和基礎(chǔ)知識進行整合，以培養(yǎng)學生勤于學習，分析問題、解決問題的能力。

重視病歷書寫訓練，培養(yǎng)良好的病歷書寫習慣。病歷書寫是實習生走上臨床生涯的必須培訓的項目之一，是臨床工作中不可缺少的訓練內(nèi)容[3]，作為一名合格的臨床醫(yī)師必然要經(jīng)過嚴格的病歷書寫規(guī)范化培訓，一份優(yōu)秀的病歷可以反映本專業(yè)技術(shù)水平和解決本專業(yè)疑難問題的能力，能反映醫(yī)療核心制度的落實情況，重點突出，有病情變化的分析和相應(yīng)的處理措施，手術(shù)方式選擇的依據(jù)和治療效果的記錄等[6]。病歷是醫(yī)務(wù)工作者對整個醫(yī)療活動的記載，細致的病史采集和病歷書寫是醫(yī)療活動的基本保障，病歷在醫(yī)療事故鑒定過程中是爭論的焦點，它起著重要的作用，特別是當今醫(yī)患關(guān)系復雜的背景下，一份完善的病歷往往能夠避免大部分的醫(yī)患糾紛。

總之，骨科實習階段是骨科教學的一個重要階段，不斷完善相關(guān)標準及實習教學方法，關(guān)注實習生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，拓寬臨床實習的形式，注重溝通交流能力的培養(yǎng)，提高實習生的動手能力，同時加強實習生的醫(yī)德醫(yī)風思想建設(shè)，最終達到全面提高實習生綜合能力的目的。實踐證明，運用住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式進行實習帶教，規(guī)范了帶教老師的帶教模式，給實習生提供了標準的實習流程，啟發(fā)了實習生的創(chuàng)新思維及探索能力，使臨床帶教目標明確，流程標準，可以避免帶教內(nèi)容缺漏或重復，可以提高實習帶教的效果，是一種切實可行的高效模式。

[1]朱紅, 丁勝, 周云. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的實踐與體會[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院管理, 2008(25): 38-40.

[2]唐國瑤, 陳建俞. 我國住院醫(yī)師培訓制度的歷史演變[J]. 醫(yī)學教育探索, 2006, 5(2): 99-101.

[3]盧旭華, 陳德玉, 張鳳琴, 等. 談骨科實習階段醫(yī)學生臨床工作能力的培養(yǎng)[J]. 醫(yī)學教育探索, 2008, 7(4): 386-387.

[4]黃貞杰. 探討我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的現(xiàn)況及對策[J]. 醫(yī)學與哲學, 2007, 28(5): 64-65.

[5]嚴望軍, 袁文, 吳海山, 等. 骨科總住院醫(yī)師在進修醫(yī)生教學和管理工作中的作用[J]. 中華醫(yī)學教育雜志, 2010, 30(2): 292-294.

[6]蘇云, 孟祥俊. 淺談骨科臨床實習教學中的問題與探索[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2011, 9(32): 452-454.