宋朝彥，謝東，董曉輝，王春生

（保定市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 保定 071000）

高血壓腦出血發(fā)病急，病情重，具有很高的死亡率和致殘率[1]，亞洲等發(fā)展中國家比西方發(fā)達(dá)國家發(fā)病率更高[2]。目前，腦出血手術(shù)治療是否優(yōu)于保守治療尚有爭論[3]，但筆者認(rèn)為手術(shù)能及時清除腦內(nèi)血腫，減少或解除血腫對周圍腦組織的壓迫及繼發(fā)性損害。就2004年1月至2012年12月在保定市第一醫(yī)院神經(jīng)外科行高血壓腦出血手術(shù)治療的病例資料基礎(chǔ)上，探討分析影響住院期間患者手術(shù)后死亡的因素，以期提高手術(shù)后治療成功率。

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2004年1月至2012年12月行高血壓腦出血手術(shù)324例，手術(shù)后住院期間死亡58例，手術(shù)后死亡率為17.9%。男193例，女131例。年齡36～85歲，平均年齡53.7歲，年齡小于50歲72例，51～69歲208例，70歲及以上44例。全部病例均為高血壓腦出血術(shù)后患者，各項(xiàng)指標(biāo)觀察、記錄完整，出血均經(jīng)頭顱C T證實(shí)。依病人情況個性化設(shè)計(jì)手術(shù)方案，選用開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除、血腫腔穿刺碎吸術(shù)、腦室穿刺引流術(shù)等。

1.2 分組資料

1.2.1 按術(shù)前意識狀態(tài)分級[4]

Ⅰ級（清醒或嗜睡伴不同程度偏癱或失語）13例，死亡1例；II級（從嗜睡到朦朧伴不同程度偏癱或失語）59例，死亡7例；III級（淺昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)偏癱，瞳孔尚等大，光反應(yīng)減弱或消失）171例，死亡25例；IV級（昏迷狀態(tài)，肢體活動偏癱，瞳孔等大或不等大）67例，死亡17例；V級（深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)去腦強(qiáng)直或四肢軟癱，單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大）14例，死亡8例。

1.2.2 術(shù)前血腫量

根據(jù)CT以多田公式（1／6π長×寬×層厚）計(jì)算＜50 mL 163例，死亡17例；50～80 mL 107例，死亡22例；＞80 mL 54例，死亡19例。

1.2.3 術(shù)前出血部位

皮層下出血32例，死亡2例；基底節(jié)區(qū)出血186例（其中有52例出血破入腦室），死亡29例；丘腦出血44例（其中有31例出血破入腦室），死亡13例；小腦出血20例（其中有3例出血破入腦室），死亡3例；原發(fā)性腦室出血42例，死亡11例。

1.2.4 術(shù)后主要并發(fā)癥

惡性顱高壓（再出血、腦水腫、繼發(fā)性腦梗塞及腦脊液循環(huán)不暢等原因?qū)е拢?3例，因惡性顱高壓導(dǎo)致死亡39例；不同程度肺部感染107例，因肺部感染導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能衰竭死亡10例；心力衰竭發(fā)生13例，死亡4例；顱內(nèi)感染11例，死亡2例；肺栓塞5例，死亡2例；中樞性高熱42例，死亡1例；泌尿系感染33例，無因此死亡患者；應(yīng)激性潰瘍61例，無因此死亡患者。其中同一患者合并2種及以上并發(fā)癥173例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0 for windows統(tǒng)計(jì)軟件采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以單側(cè)P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 臨床結(jié)果

2.1 術(shù)前意識狀態(tài)與病死率的關(guān)系

入院后術(shù)前意識障礙越深，術(shù)后病死率越高，IV級和V級病死率明顯增高（表1）。

表1 不同術(shù)前意識狀態(tài)與術(shù)后死亡統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2 術(shù)前出血量與病死率的關(guān)系

術(shù)前CT顯示出血量越多，術(shù)后病死率越高，當(dāng)出血量＞80 mL最為明顯（表2）。

表2 不同術(shù)前出血量與術(shù)后病死統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.3 不同出血部位的病死率

術(shù)前CT出血部位越深，術(shù)后病死率越高，丘腦及腦室出血病死率明顯增加（表3）。

表3 不同出血部位與術(shù)后死亡統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.4 各種并發(fā)癥的病死率

有代表意義的并發(fā)癥中惡性顱內(nèi)壓增高最為嚴(yán)重，而肺部感染出現(xiàn)概率最高。惡性顱內(nèi)壓增高與肺部感染是術(shù)后死亡主要的直接原因（表4）。

表4 不同術(shù)后各種并發(fā)癥與術(shù)后死亡統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 討論

高血壓腦出血外科手術(shù)可以通過清除血腫來解除顱內(nèi)血腫的占位效應(yīng)，以避免和減輕血腫對腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，減輕局部缺血，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。外科手術(shù)治療選擇何種手術(shù)方式，應(yīng)根據(jù)病人的具體病情、血腫位置和大小等綜合因素而決定[5]。目前還沒有哪種手術(shù)方法一定優(yōu)于另一種手術(shù)方法的明確結(jié)論，大多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)習(xí)慣選擇手術(shù)方法[6-9]，對于此應(yīng)進(jìn)行前瞻性研究，本文未比較手術(shù)方法對病死率的影響。高血壓腦出血外科手術(shù)治療效果受到許多因素的制約和影響，通過對統(tǒng)計(jì)結(jié)果的分析得出以下幾點(diǎn)結(jié)論。

3.1 意識狀況

術(shù)后情況說明，發(fā)病后意識障礙的程度，不但與手術(shù)時機(jī)有直接關(guān)系，而且嚴(yán)重影響預(yù)后。腦出血后昏迷程度越深，病死率越高。如同時伴有生命體征顯著紊亂，瞳孔散大，去大腦強(qiáng)直或腦干反射消失，則病死率更高。因此，昏迷分級是臨床上手術(shù)指征、估計(jì)病情及預(yù)后的重要指標(biāo)。對于發(fā)病后即出現(xiàn)意識障礙或進(jìn)行性加重者盡快手術(shù)治療，方可降低病死率，提高生存質(zhì)量。II級和III級病人的術(shù)后死亡相關(guān)因素比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明意識狀況愈差，惡化速度愈快，病死率愈高。腦出血V級病人手術(shù)治療療效不佳，預(yù)后多不良。

3.2 血腫量

血腫量越大，顱內(nèi)占位效應(yīng)越明顯，腦組織移位損傷越嚴(yán)重，預(yù)后越差，病死率越高。若在此基礎(chǔ)上再破入腦室系統(tǒng)，影響腦脊液循環(huán)，使腦壓再增高，預(yù)后更差。巨大血腫引起中線結(jié)構(gòu)明顯移位，壓迫腦干，在不可逆性損害之前及時進(jìn)行清除，效果較好。一般而言，出血量與意識狀態(tài)緊密相連，出血量越大昏迷程度越深，術(shù)后越不容易清醒，術(shù)后的并發(fā)癥也就越多且嚴(yán)重[10]。

3.3 血腫部位

按血腫部位由淺入深分為：皮層下出血及小腦出血，基底節(jié)區(qū)出血，丘腦出血，腦室出血。結(jié)果表明，血腫部位愈深，預(yù)后愈差。在丘腦出血時，由于本身及丘腦下部的損害嚴(yán)重，施行超早期手術(shù)時應(yīng)慎重。而出血部位淺在對腦深部結(jié)構(gòu)損害相對輕，手術(shù)操作損傷小，病死率明顯低，故對于腦葉、基底節(jié)區(qū)出血的病人應(yīng)爭取積極手術(shù)。結(jié)果表明，血腫位置越淺，手術(shù)病死率越低，丘腦和腦室出血病死率最高（P＜0.05）。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥

影響高血壓腦出血病死率的另一重要因素為術(shù)后并發(fā)癥。隨著臨床診斷技術(shù)及手術(shù)手段的提高，手術(shù)本身病死率在明顯下降，而術(shù)后并發(fā)癥是高血壓腦出血術(shù)后死亡的主要原因。在臨床中觀察到有很多腦出血病人的手術(shù)很成功，神經(jīng)體征有很大改善，但最終死于并發(fā)癥。在并發(fā)癥中常見的有：（1）惡性顱內(nèi)壓增高，常發(fā)生在手術(shù)后早期，不易控制，是造成患者死亡的主要原因。術(shù)后再出血、腦水腫、繼發(fā)腦梗死及腦脊液循環(huán)受阻等是造成惡性顱內(nèi)壓增高的主要原因。除了患者本身病情重外，手術(shù)本身的操作及術(shù)后管理也是原因之一。統(tǒng)計(jì)患者的直接死亡原因中61.9%（39/63）是惡性顱內(nèi)壓增高所致。其中術(shù)后再出血危害最大，再出血后患者預(yù)后差。（2）術(shù)后感染，主要是肺部感染。意識障礙較深的高血壓腦出血病人術(shù)后短時間內(nèi)不會清醒，呼吸道分泌物不能自行排出，加之病后多有嘔吐誤吸，出現(xiàn)吸入性肺炎、墜積性肺炎機(jī)會明顯升高，所以高血壓腦出血病人術(shù)后最常見的并發(fā)癥是肺部感染，能有效地控制和預(yù)防肺部感染是治療成功的關(guān)鍵。早期行氣管切開以及合理應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)護(hù)理及霧化吸入促進(jìn)排痰是降低肺部感染的主要措施，能明顯降低病死率。在本組中肺部感染的有10例死亡。（3）心力衰竭。心衰多發(fā)生在年齡大的患者，出血及手術(shù)雙重打擊，術(shù)后補(bǔ)液過快、過多均是誘因，本組病例統(tǒng)計(jì)發(fā)生13例，死亡4例。（4）應(yīng)激性潰瘍也是腦出血病人的常見并發(fā)癥，主要發(fā)生在以前，近幾年隨著奧美拉唑及泮托拉唑的預(yù)防性應(yīng)用，應(yīng)激性潰瘍發(fā)生大為減少。在本組中沒有因應(yīng)激性潰瘍死亡的患者。這與應(yīng)用抑酸藥及早期鼻飼等有關(guān)。在研究中發(fā)現(xiàn)，早期死亡主要為惡性顱內(nèi)壓增高，后期通常是肺部感染等并發(fā)癥[11]。需要指出的是各種并發(fā)癥可互為條件，形成惡性循環(huán)，同一患者可出現(xiàn)2種以上并發(fā)癥，造成多器官功能衰竭，增加了救治的難度。

在對高血壓腦出血的治療中應(yīng)對術(shù)前患者各種因素綜合考慮[12]，手術(shù)適應(yīng)證的掌握更全面些，對患者預(yù)后進(jìn)行盡可能準(zhǔn)確的評估，術(shù)后預(yù)見性的處理及護(hù)理，針對性地調(diào)整治療力度和方向，均有利于降低術(shù)后死亡率。

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