靳明旭，王利偉，殷信道，周星帆

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京210006

0 前言

自發(fā)孤立性腸系膜上動脈夾層（spontaneous isolated dissection of superior mesenteric artery，SIDSMA）是一種臨床少見的急性血管性病變，由于臨床認知和檢查手段限制，該病以往文獻報道較少，近幾年隨著多層螺旋CT的普及應(yīng)用及CT血管成像和后處理技術(shù)的發(fā)展，更多的SIDSMA得以有效檢出并被報道[1-4]。筆者通過回顧性分析21例SIDSMA患者的MSCTA及后處理圖像資料，探討多層螺旋CT血管成像及圖像后處理技術(shù)在本病診斷評估中的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2006年7月至2014年4月經(jīng)MSCTA檢查診斷為SIDSMA患者21例，其中男17例，女4例，年齡44~63歲，平均（52.5±7.4）歲。臨床表現(xiàn)為突發(fā)性腹部疼痛16例，其中疼痛位于左上中腹者11例，位于臍周者3例，位于左下腹者2例， 腹痛均為持續(xù)性疼痛，進行性加重者6例，伴腰背部放射者3例；臨床表現(xiàn)為持續(xù)性腰背疼痛3例，表現(xiàn)為腹脹不適2例。

1.2 檢查方法

使用Siemens Somatom Definition Flash 雙源CT及128層飛利浦螺旋CT機及Siemens Somatom 16排螺旋CT機采集原始數(shù)據(jù)，高壓注射器經(jīng)肘前靜脈以3.0~3.5 mL/s速率團注對比劑碘佛醇（320 mgI/mL）或碘克沙醇（320 mgI/mL）80~100 mL，應(yīng)用自動跟蹤技術(shù)，在腹主動脈發(fā)出腹腔干層面或主動脈弓水平設(shè)立監(jiān)測點，當(dāng)監(jiān)測點閾值達到100HU時啟動掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流180~250 mAs，螺距0.6~1.0 mm，準直0.6~0.75 mm，掃描范圍均包含膈頂部至恥骨聯(lián)合下緣。

1.3 圖像后處理及分析

掃描結(jié)束后將原始數(shù)據(jù)按層厚、層距0.5~1.0 mm重組薄層圖像，再進行多平面重組（multiplanar reformation，MPR）、曲面重組（curvedplanar reformation，CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）圖像后處理。由兩位放射診斷副主任醫(yī)師在PACS診斷工作站對圖像資料進行測量和分析，分析結(jié)果不一致時共同討論得出一致結(jié)論，測量結(jié)果取兩者的均值。觀測評估內(nèi)容包括腸系膜上動脈夾層破裂口部位、真假雙腔擴張、破裂、狹窄、血栓、閉塞、剝離內(nèi)膜片、夾層累及范圍、分支有無受累、腸管有無缺血等情況。

2 結(jié)果

21例SIDSMA的MSCTA影像表現(xiàn)見表1。SIDSMA剝離內(nèi)膜片表現(xiàn)為扭曲狀或螺旋狀線樣低密度（圖1a、1b）；夾層破裂口距離腸系膜上動脈開口處1.4~5.5 cm不等，平均2.4 cm，表現(xiàn)為真假雙腔之間的結(jié)節(jié)狀或潰瘍樣造影劑充盈區(qū)（圖1b），潰瘍樣破口不斷增大可呈假性動脈瘤樣改變，表現(xiàn)為由真腔突向假腔的瘤樣造影劑充盈區(qū)（圖2a、2b）；SIDSMA夾層長度5.5~15.9 cm不等，平均11.4 cm，自破口區(qū)向近端延伸可達SMA開口處，向遠端延伸可達SMA末端；真假雙腔被剝離內(nèi)膜片隔開，假腔相對真腔較大，多位于真腔腹側(cè)（圖1a），假腔內(nèi)多有血栓形成，可為完全血栓或部分血栓，表現(xiàn)為低密度充盈缺損區(qū)，真腔多有不同程度受壓狹窄（圖3a），嚴重時真腔閉塞；夾層可累及SMA分支血管，表現(xiàn)為分支血管管徑增粗，真腔狹窄變細，假腔擴張血栓（圖3b），分支血管廣泛受累時可有腸管缺血改變，表現(xiàn)為小腸腸管局限擴張，管壁增厚或變薄、腸系膜密度增高（圖3c）；SMA管徑多有增粗，管壁毛糙，周圍脂肪間隙模糊，MSCT平掃時SMA密度可不均勻增高或偏心弧形密度增高（圖2c）。SIDSMA可呈夾層動脈瘤樣改變，甚至動脈瘤破裂（圖4a），動脈瘤破裂后血栓形成可致SMA閉塞，閉塞遠端血管可由側(cè)枝循環(huán)代償（圖4b）。

表1 21例SIDSMA的MSCTA影像表現(xiàn)

3 討論

自發(fā)孤立性腸系膜上動脈夾層（SIDSMA）起病急，臨床表現(xiàn)無特異性，突發(fā)腹痛為其最常見的臨床癥狀[3]，多為持續(xù)性疼痛，可進行性加重，疼痛可向腰背部放射，或以持續(xù)性腰背痛為首發(fā)癥狀，本組病例均為無明顯誘因下急性起病，主訴腹痛16例，伴腰背部放射3例，主訴腰背痛者3例，腹脹不適2例，疼痛呈持續(xù)性19例，進行性加重6例。有學(xué)者研究認為有無癥狀與夾層部位或范圍有一定關(guān)系[4-6]。Yasuhara等學(xué)者對本病病因推斷是與動脈中膜囊性壞死、動脈粥樣硬化、肌性纖維發(fā)育不良、結(jié)締組織疾病、自身免疫疾病和血管炎有關(guān)[7]。

各學(xué)者提出多種SIDSMA影像學(xué)分型方法，Sakamoto等將其分為4型[3]；Yun等將其分為3型[6]；Zerbib[8]等在Sakamoto分型基礎(chǔ)上增加“夾層動脈瘤”及對“SMA血栓”提出改良分型；Li等在最近文獻中提出新的分型[9]。鑒于SIDSMA影像學(xué)分型目前尚未統(tǒng)一，我們在本次研究中未采用任一種分型統(tǒng)計分析，我們重點研究SIDSMA本身表現(xiàn)，如破裂口、真假腔、夾層范圍等MSCTA表現(xiàn)。SIDSMA近端破裂口多發(fā)生在腸系膜上動脈相對固定部位與游離部位的移行處凸面，即距離SMA開口1.5~3.0 cm處，血流剪切力易沖擊此處血管內(nèi)膜[2]，破裂口在MSCTA上為連接真假雙腔的造影劑充盈區(qū)，可呈結(jié)節(jié)狀、潰瘍樣甚至假性動脈瘤樣，MPR技術(shù)更有利于破裂口的觀察。內(nèi)膜破裂形成夾層，MSCTA上SMA呈雙腔改變，以線樣低密度內(nèi)膜相隔，真腔較小，假腔較大，多位于真腔腹側(cè)，若假腔完全為血栓時則呈相對低密度充盈缺損區(qū)，橫軸位表現(xiàn)為偏心新月形充盈缺損。隨著血流不斷沖擊，夾層沿縱軸向兩端移行，夾層范圍不斷擴大，甚至累及SMA主干全程或分支血管，CPR技術(shù)可全程顯示夾層范圍。腹側(cè)的夾層假腔不斷擴大，真腔可受壓狹窄或閉塞，假腔可不斷擴大而的SIDSMA，并未發(fā)現(xiàn)明確破口，假腔均為血栓充填，其中1例在保守治療14天后的隨訪MSCTA中發(fā)現(xiàn)潰瘍樣小破口，彭柯文等在壁內(nèi)血腫型夾層保守治療后12天隨訪中亦發(fā)現(xiàn)1例出現(xiàn)潰瘍樣破口[11]，提示壁內(nèi)血腫和夾層在病程發(fā)生發(fā)展上可能存在一定關(guān)系，同時我們在6例有假性動脈瘤的病例中發(fā)現(xiàn)1例并存潰瘍樣破口，提示假性動脈瘤可能為內(nèi)膜潰瘍在血流沖擊下不斷擴大而形成[3]。SIDSMA少有腸缺血改變，本組2例因廣泛分支血管受累而出現(xiàn)小腸缺血，MSCTA上腸管局限擴張積液、腸系膜模糊，這種改變被認為是腸缺血早期[12-13]，并未出現(xiàn)麻痹性腸管擴張、腸管壁廣泛增厚、腸壁積氣，這可能與缺血程度、病程長短、側(cè)枝循環(huán)等因素有關(guān)。SIDSMA多有腸系膜上動脈管徑增粗，增粗段密度可不均勻，可呈結(jié)節(jié)狀、弧形增高，周圍脂肪間隙模糊，這些征象在MSCT平掃時可以被觀察到，特別是SMA管徑增粗，一般不對稱，有時明顯增粗而容易判定，但急診平掃MSCT往往分辨率相對不高，有時病人配合度不夠而存在偽影，脂肪間隙模糊有時不能明確判定，同時SMA密度增高并不明顯，肉眼不易觀察，造成結(jié)果的不確定，當(dāng)急診平掃MSCT出現(xiàn)這些可疑征象時，有條件時最好做薄層重建觀察，特別是對SMA管徑增粗的判斷對懷疑SIDSMA有重要價值，從而建議MSCTA檢查明確診斷。

MSCTA及圖像后處理技術(shù)已成為診斷SIDSMA的首選方法[6,12,14]。MSCTA掃描速度快，空間分辨率高，無創(chuàng)安全，在橫軸位動脈期圖像數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，可應(yīng)用多種圖像后處理技術(shù)顯示血管，多平面重組（MPR）技術(shù)可以任意平面重組圖像，可通過適當(dāng)?shù)挠^察角度直觀顯示破裂口、撕裂內(nèi)膜片、真假雙腔、血管周圍情況，結(jié)合橫軸位圖像可以精確測量真假雙腔徑線，但腸系膜上動脈走形彎曲，MPR并不能顯示血管全貌，不能直觀顯示夾層范圍；曲面重建（CPR）技術(shù)可以將彎曲血管重建在一幅圖像中，可顯示夾層全貌，但存在一定的變形和失真，不能精確測量血管狹窄或擴張程度；最大密度投影（MIP）技術(shù)可以清晰顯示分支小血管，圖像類似數(shù)字剪影血管造影（DSA），可精確評價血管狹窄或擴張程度，但對無假腔血栓的病例不能清晰顯示破裂口及撕裂內(nèi)膜，且圖像有前后重疊，需要多角度旋轉(zhuǎn)逐步顯示重疊血管，缺乏空間感、整體觀；容積再現(xiàn)（VR）技術(shù)能顯示整個血管的三維立體關(guān)系，空間感、整體感強，圖像接近解剖，但對真假雙腔血管內(nèi)的情況顯示不理想。綜合應(yīng)用MSCTA及各種圖像后處理技術(shù)，能更加準確直觀地觀測SIDSMA，進行精確有效的評估。

總之，MSCTA及圖像后處理技術(shù)能對SIDSMA明確診斷，能全面準確評估血管腔內(nèi)外及并發(fā)癥，為臨床選擇治療方案及療效隨訪提供可靠的參考信息。

[1] Morihiro Katsura, Hidemitsu Mototake, Hiroaki Takara, et al. Management of spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery: Case report and literature review[J]. World Journal of Emergency Surgery 2011, (6):16.

[2] Park YJ, Park CW, Park KB, et al. Inference from clinical and fluid dynamic studies about underlying cause of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection[J]. J Vasc Surg, 2011, (53):80-86.

[3] Sakamoto I, Ogawa Y, Sueyoshi E, et al. Imaging appearances and management of isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery[J]. Eur J Radiol, 2007, 64:103-110.

[4] JY Luan, X Li. Computed Tomography Imaging Features and Classification of Isolated Dissection of the Superior Mesenteric Artery[J]. European Journal of Vascular & Endovascular Surgery, 2013, 46: 232-235.

[5] Park YJ, Park KB, Kim DI, et al. Natural history of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection derived from follow-up after conservative treatment[J]. J Vasc Surg, 2011, 54:1727-1733.

[6] Yun WS, Kim YM, Park KB, et al. Clinic and angiographic follow up spontaneous isolated of superior mesenteric artery dissection[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009, 37:572-577.

[7] Yasuhara H, Shigematsu H, Muto T. Self-limited spontaneous dissection of the main trunk of the superior mesenteric artery[J]. J Vasc Surg, 1998, 27:776-9.

[8] Zerbib P, Perot C, Lambert M, et al. Management of isolated spontaneous dissection of superior mesenteric artery[J]. Langenbecks Arch Surg, 2010, 395:437-439.

[9] Dong-lin Li, Yang-yan He, Ting-bo Liang, et al. Management strategy for spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery based on morphologic classification[J]. Journal of Vascular Surgery, 2014, 59:165-172.

[10] Wasilewska M, Gosk-Bierska I. Thromboembolism associated with atrial fibrillation as a cause of limb and organ ischemia[J]. Adv Clin Exp Med, 2013, 22(6): 865-73.

[11] 彭柯文,沈比先,高燕,等.自發(fā)孤立性腸系膜上動脈夾層CT血管造影診斷[J].中華胃腸外科雜志,2012,8:848-851.

[12] 敖煒群,曾蒙蘇.自發(fā)孤立性腸系膜上動脈夾層的MSCTA診斷與鑒別診斷[J].中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志,2013, 19:238-241.

[13] 任小軍,章士正,董旦君,等.小腸缺血性腸病的多層螺旋CT診 斷[J].中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志, 2007, 13:184-188.

[14] 呂朋華,張喜成,王立富,等.孤立性腸系膜上動脈夾層的影像診斷和治療[J].中華消化外科雜志, 2013, 12:527-530.