郭米嘉，鄭吉鋒，嚴(yán)漢民

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 醫(yī)學(xué)工程處，北京 100053

呼吸機(jī)集中管理模式就是將呼吸機(jī)集中起來，由專門科室專人負(fù)責(zé)呼吸機(jī)的保管、供應(yīng)、測(cè)試、保養(yǎng)、維護(hù)、消毒、故障排除、培訓(xùn)指導(dǎo)等一系列完整的服務(wù)體系。我院于2008年正式成立呼吸機(jī)管理組，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際建立了規(guī)范化的管理制度及運(yùn)行流程。在運(yùn)行過程中逐步改進(jìn)、不斷完善，形成了適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院發(fā)展，利于呼吸機(jī)系統(tǒng)性規(guī)劃和專業(yè)化管理的集中管理模式。經(jīng)實(shí)踐證明，集中管理模式相比分散管理模式更能保證呼吸機(jī)的使用安全。

1 感染控制是呼吸機(jī)臨床使用安全的基本保障

下呼吸道感染是最為常見的醫(yī)院獲得性感染，尤其呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP）在醫(yī)院獲得性感染中的患病率為6%~52%，且已有很多資料顯示，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎會(huì)顯著增加患者的死亡率、住院時(shí)間和費(fèi)用。由此可見，預(yù)防和減少因呼吸機(jī)引發(fā)的院內(nèi)感染十分重要[1]。

我院現(xiàn)有呼吸機(jī)共51臺(tái)，其中，PB840型41臺(tái)、Servo-i型4臺(tái)、Servo-MRI型1臺(tái)、Respironics V60型1臺(tái)、RESMED Elisee250型3臺(tái)、LTV-1000型1臺(tái)。通過將全院呼吸機(jī)集中管理，嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，將感染控制工作落到了實(shí)處。

1.1 完備的呼吸機(jī)清洗消毒方案

我們嚴(yán)格遵循《北京市呼吸機(jī)清洗、消毒指南》，并結(jié)合我院實(shí)際與院感染管理科一起制定了《呼吸機(jī)及其管路清洗消毒規(guī)定》，將呼吸機(jī)及其所有配件進(jìn)行集中處理。全部采用清洗消毒機(jī)清洗消毒外管路，做到1人1用1消毒，呼吸機(jī)拆下的污管路及配件均在24 h內(nèi)清洗消毒完畢，以免微生物生長(zhǎng)繁殖，造成交叉感染。清洗消毒烘干后的管路及附件搭配成套，密閉干燥保存?zhèn)溆?，保存時(shí)間為1周，過期給予重新消毒。呼吸機(jī)內(nèi)的特殊部件，如可拆卸的流量傳感器、呼吸機(jī)送氣端及呼氣端的細(xì)菌過濾器、供氣模塊濾網(wǎng)、冷卻風(fēng)扇過濾器、防塵網(wǎng)等的清洗消毒及更換，嚴(yán)格按照各品牌型號(hào)呼吸機(jī)說明書要求完成。傳染病及特殊感染患者給予使用一次性呼吸機(jī)管路及配件[2]。

1.2 呼吸機(jī)使用中的感染控制

在呼吸機(jī)的使用環(huán)節(jié)中，呼吸機(jī)主機(jī)及空氣壓縮機(jī)上的空氣過濾網(wǎng)由使用科室每日拆下清洗1次，以防灰塵堆積造成細(xì)菌繁殖；呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)加入的濕化液須為無菌蒸餾水，使用過程中適時(shí)添加保持一定水位，24 h徹底更換1次，濕化罐及濾紙每周更換。呼吸機(jī)在使用過程中，由于濕化器的加溫加濕作用，管路內(nèi)會(huì)凝結(jié)冷凝水，這些積水是菌落形成的重要部位，必須特殊處理。管路之間的集水杯要始終保持垂直向下，置于管路最低處，這樣可以收集來自管路內(nèi)的積水。集水杯中的冷凝水要及時(shí)清除，防止集水杯過滿，積水逆流至氣管或呼吸機(jī)內(nèi)，造成逆行感染[3]。但冷凝水不能隨意傾倒，需倒入2000 mg/L含氯消毒液中按污物消毒處理，配制消毒液的容器須加蓋，且倒入的冷凝水總量不得超過消毒液的總量，以確保被冷凝水稀釋后的消毒液濃度始終＞1000 mg/L，達(dá)到消毒作用，防止環(huán)境污染。

1.3 定期細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)

依據(jù)院《呼吸機(jī)細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)制度》，每季度隨機(jī)抽取已消毒處于備用狀態(tài)的呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸機(jī)細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)。按《消毒技術(shù)規(guī)范》物體表面采樣方法進(jìn)行操作，以各采樣部位檢測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)均≤20 cfu/cm2，且未檢出金黃色葡萄球菌為合格。具體采樣部位為呼吸機(jī)出氣口、濕化器進(jìn)氣口和出氣口、氣管插管相連接的螺紋管以及濕化瓶?jī)?nèi)壁表面、呼吸機(jī)面板。采樣分2次，第1次為不啟動(dòng)呼吸機(jī)的靜態(tài)采樣，第2次為啟動(dòng)呼吸機(jī)5 min后的停機(jī)采樣。

2 信息化管理是呼吸機(jī)臨床使用安全的有效保障

通過需求分析重新設(shè)計(jì)工作流程，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)與信息技術(shù)科聯(lián)合設(shè)計(jì)制作了呼吸機(jī)租賃管理系統(tǒng)，每臺(tái)呼吸機(jī)均采用條碼管理，從購(gòu)入醫(yī)院開始對(duì)每臺(tái)呼吸機(jī)賦予唯一條碼號(hào)，此后在醫(yī)院的每項(xiàng)操作都以此號(hào)碼為連接碼，貫穿整個(gè)流程，對(duì)呼吸機(jī)的流向做到實(shí)時(shí)監(jiān)控、有據(jù)可查[4]。臨床科室需要呼吸機(jī)時(shí)要提前發(fā)送電子申請(qǐng)單，經(jīng)中心管理人員確認(rèn)后由本院正式員工取走呼吸機(jī)，這樣雙重防范可明確呼吸機(jī)的去向，防止意外發(fā)生。利用網(wǎng)絡(luò)與HIS無縫鏈接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的上、脫機(jī)情況，開具醫(yī)囑情況，有效杜絕了臨床漏開、錯(cuò)開醫(yī)囑，減少計(jì)費(fèi)過程中的錯(cuò)誤。對(duì)呼吸機(jī)在院內(nèi)流通的全過程實(shí)施一一對(duì)應(yīng)的質(zhì)量管理、質(zhì)量跟蹤。

3 規(guī)范化的操作是呼吸機(jī)臨床使用安全的重要保障

呼吸機(jī)的及時(shí)、合理使用直接關(guān)系到患者搶救的成功率，稍有疏忽將對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[5]。所以臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)呼吸機(jī)操作的熟練程度、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力都是要重視的關(guān)鍵。

3.1 靈活的操作培訓(xùn)體系

使用呼吸機(jī)給患者做機(jī)械通氣支持，必須由受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)師執(zhí)行。我們定期分品牌型號(hào)舉辦呼吸機(jī)的院內(nèi)培訓(xùn)，要求呼吸機(jī)使用相關(guān)科室必須安排相關(guān)人員參加。通過理論學(xué)習(xí)及實(shí)際操作練習(xí)，使大家熟練掌握呼吸機(jī)的操作方法、日常維護(hù)方法，操作注意事項(xiàng)、常規(guī)保養(yǎng)方法等。

呼吸機(jī)培訓(xùn)在全員統(tǒng)一培訓(xùn)的基礎(chǔ)上還要分重點(diǎn)科室給予特殊強(qiáng)化培訓(xùn)，比如兒科病房的新生兒和小兒患者的機(jī)械通氣不是成人比例的縮小，需要根據(jù)小兒的生理病理特點(diǎn)來進(jìn)行模式的轉(zhuǎn)換、參數(shù)的設(shè)定等，不能簡(jiǎn)單套用成人的方法，這就需要進(jìn)行單科室重點(diǎn)培訓(xùn)，避免因呼吸機(jī)設(shè)置不合理影響患兒的救治。

合格的呼吸機(jī)使用維護(hù)人員，是安全合理使用，降低呼吸機(jī)各類故障的保證。經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)不但能提高臨床科室對(duì)呼吸機(jī)的操控水平，疾病處理水平，而且還降低了呼吸機(jī)的人為故障率[6]，見表1。

表1 呼吸機(jī)故障報(bào)修統(tǒng)計(jì)

表1顯示，由于人為操作不當(dāng)引起的呼吸機(jī)非正常運(yùn)轉(zhuǎn)，如：呼吸機(jī)參數(shù)、報(bào)警設(shè)置不合理；配件丟失損壞；回路、集水杯、濕化罐等外接配件連接不緊密；氣管套管氣囊未充氣或漏氣；管道扭曲、管道積水未清除；誤觸操作鍵、誤拔電源氣源等，由呼吸機(jī)集中管理前的57.79%降至集中管理后的15.79%。

3.2 嚴(yán)格的環(huán)節(jié)檢查

工作中發(fā)現(xiàn)臨床科室在呼吸機(jī)使用環(huán)節(jié)中存在操作欠規(guī)范，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)措施的執(zhí)行率不高的情況。為了保證機(jī)械通氣過程中的各方面安全，設(shè)計(jì)合理并具有可操作性的檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，定期到使用科室進(jìn)行呼吸機(jī)使用環(huán)節(jié)的質(zhì)控檢查，檢查結(jié)果及時(shí)反饋，督促其整改，并定期匯總問題召集相關(guān)科室作總結(jié)分析，檢查中出現(xiàn)的問題與科室季度考評(píng)掛鉤，提高了措施的執(zhí)行率，起到了一定的監(jiān)督作用。臨床呼吸機(jī)使用環(huán)節(jié)檢查表，見表2。

4 預(yù)防性維護(hù)是呼吸機(jī)臨床使用安全的有力保障

（1）臨床使用呼吸機(jī)前，必須將每臺(tái)進(jìn)行過消毒并連接好管路的待用呼吸機(jī)連接至模擬肺進(jìn)行常規(guī)測(cè)試，主要包括：通電自檢、漏氣檢測(cè)、嘆氣功能與后備通氣功能的檢查、報(bào)警系統(tǒng)的檢測(cè)、吸入氧濃度檢查、輸出功能檢測(cè)及附件功能檢測(cè)等，確保其各項(xiàng)功能均處于正常運(yùn)行狀態(tài)[7-9]。否則，如果在給患者應(yīng)用之后才發(fā)現(xiàn)有故障或參數(shù)不合適，將造成搶救工作的忙亂，貽誤搶救時(shí)機(jī)，甚至造成對(duì)患者的意外傷害。

表2 臨床呼吸機(jī)使用環(huán)節(jié)檢查表

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（2）根據(jù)不同品牌型號(hào)呼吸機(jī)各自的性能及保養(yǎng)要求、附件使用壽命要求等，規(guī)范呼吸機(jī)預(yù)防性保養(yǎng)內(nèi)容。按要求定期進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，如更換消耗品，檢測(cè)主機(jī)功能等[10]。

5 總結(jié)

呼吸機(jī)集中管理模式經(jīng)過6年的運(yùn)行，不僅緩解了院內(nèi)呼吸機(jī)的調(diào)配緊張問題，而且在呼吸機(jī)整體運(yùn)行環(huán)節(jié)中保障了其必要的安全性。醫(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)院的生命線，因此更需要加強(qiáng)集中管理的力量，以適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院的發(fā)展。

[1] 張志臣,謝景紅,唐茂榮,等.加強(qiáng)呼吸機(jī)清洗消毒預(yù)防醫(yī)院感染[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(4):469-475.

[2] 陳群基,謝衛(wèi)華,易小兵.呼吸機(jī)的保養(yǎng)及維修[J].醫(yī)療保健器具,2008,(8):14-17.

[3] Luo YM,Moxham J.Measurement of neural respiratory drive in patients with COPD[J].Respir Physiol Neurobiol, 2005,146(2-3):165-174.

[4] 靳萍.醫(yī)院固定資產(chǎn)租賃中心管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2010,31(9):76-78.

[5] 丁猛.以呼吸內(nèi)科為依托設(shè)立醫(yī)院呼吸機(jī)管理中心[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備,2014,11(2):71-73.

[6] 黃琴紅,王芳.集束化管理策略在呼吸機(jī)安全管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)護(hù)理雜志,2012,2(47):165-166.

[7] 李威,倪萍,馬繼民.呼吸機(jī)質(zhì)量控制檢測(cè)常見問題分析[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2014,29(5):58-60.

[8] 周建新,席修明.機(jī)械通氣與呼吸治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

[9] 王建國(guó).淺談呼吸機(jī)維護(hù)人員應(yīng)具備的基本技能[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2011,26(2):92-93.

[10] 吳凌.靈智呼吸機(jī)的工作原理與維護(hù)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備,2012, 9(1):75-77.