陸小青，王煒為

腦卒中是當(dāng)今世界引起永久性殘疾的主要原因之一，目前全世界2／3的卒中發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)現(xiàn)有卒中患者500余萬例，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。該疾病嚴(yán)重危害人類健康的同時(shí)也給國(guó)家和家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。卒中復(fù)發(fā)造成患者致殘率和病死率與卒中初發(fā)者相比呈倍增趨勢(shì)。因此研究減少腦梗死的復(fù)發(fā)具有非常重要的意義［1］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全部病例100例均來自本院2010年1月—2011年6月門診及住院的第一次腦梗死，病程在14d至6個(gè)月的患者。其中男58例，女42例；年齡47歲～75歲（65.0歲±11.7歲）；高血壓65例，糖尿病32例，高血脂42例。本次研究歷時(shí)3年半，前1年半收集病例，隨訪24 個(gè)月。100 例患者均完成觀察，無一例退出。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組50例，治療組男30例，女20例，年齡47歲～75歲（64.0歲±7.2歲）；高血壓32例，糖尿病17 例，高血脂20例。對(duì)照組男28例，女22例，年齡49歲～73歲（65.0歲±6.5歲）；高血壓33例，糖尿病15例，高血脂22例。兩組患者性別、基礎(chǔ)疾病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦梗死的診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合1995年由全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像（MRI）檢查確診。中醫(yī)診斷及辨證分型參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中風(fēng)的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)［3］。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)中屬脈絡(luò)空虛－風(fēng)邪入中證，肝腎陰虛－風(fēng)陽上擾證者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦梗死患者；符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的中風(fēng)患者（辨證包括脈絡(luò)空虛－風(fēng)邪入中證，肝腎陰虛－風(fēng)陽上擾證）；年齡45歲～75歲；第一次發(fā)病，病程14d至6個(gè)月。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有意識(shí)障礙者；動(dòng)脈粥樣硬化以外其他原因的缺血性卒中者；發(fā)病時(shí)有嚴(yán)重的心臟病、心功能不全、肝功能障礙、腎功能不全、呼吸衰竭、惡性腫瘤、消化道出血等預(yù)計(jì)不能隨訪24個(gè)月者；依從性差，不予配合者。

1.5 復(fù)發(fā)評(píng)定 出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損癥狀；初發(fā)癥狀、體征加重，且排除進(jìn)展性卒中；上述情況均經(jīng)頭顱CT、MRI檢查證實(shí)［4］。

1.6 治療方法 兩組均根據(jù)患者的血壓、血糖情況應(yīng)用降壓和降糖藥控制血壓和血糖，并且所有患者均每晚口服阿司匹林100mg。對(duì)照組予辛伐他汀20mg，每晚1次口服。治療組服用神經(jīng)復(fù)原方：生地15g，知母10g，黨參9g，郁金9g，全蝎3g，僵蠶9g，石菖蒲12g，白芷6g。根據(jù)患者辨證分型隨證加減：脈絡(luò)空虛－風(fēng)邪入中證加半夏9g、白術(shù)9g；肝腎陰虛－風(fēng)陽上擾加天麻9g、鉤藤15g。水煎每日1劑，分兩次早晚餐后半小時(shí)口服200mL，3個(gè)月為1個(gè)療程，每隔3個(gè)月服1個(gè)療程，共服4個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo) 觀察治療前后兩組患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、血小板聚集率水平；計(jì)算兩組患者治療24個(gè)月后腦梗死的復(fù)發(fā)率和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的發(fā)生率。安全性指標(biāo)：①服藥后有無不良反應(yīng)（頭痛、胃腸道過敏、心悸、眩暈、心動(dòng)過速等）出現(xiàn)；②查血常規(guī)、糞常規(guī)＋隱血、肝腎功能、凝血功能、心電圖，監(jiān)測(cè)用藥后副反應(yīng)發(fā)生情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，兩組間比較用成組t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腦卒中復(fù)發(fā)率和TIA 發(fā)生率的比較 兩組腦梗死復(fù)發(fā)率、TIA發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但兩組缺血性事件（包括腦梗死及TIA）發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組腦卒中復(fù)發(fā)率和TIA 發(fā)生率的比較 例（%）

2.2 兩組治療前后LDL－C和血小板聚集率的變化治療前兩組LDL－C 和血小板聚集率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療組在治療后6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月時(shí)血小板聚集率低于對(duì)照組（P ＜0.05），但LDL－C與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2 兩組治療前后LDL－C和血小板聚集率的變化

表2 兩組治療前后LDL－C和血小板聚集率的變化

組別 n 治 療 前 6 個(gè)LD月L －C（m mol 1／2L個(gè)）月 24個(gè)月 治療前 6個(gè)血月小 板聚集率1（2%個(gè)）月 24個(gè)月治療組 50 3.97±0.75 3.45±0.85 3.14±0.81 2.97±0.77 69.4±13.2 45.5±12.1 40.2±11.7 35.9±13.7對(duì)照組 50 4.05±0.88 3.26±0.78 2.84±0.72 2.65±0.89 70.9±12.7 50.8±11.5 48.6±13.5 45.3±11.4 P 0.626 0.247 0.053 0.057 0.564 0.027 0.001 0.000

2.3 不良反應(yīng) 治療組有3例在服藥第1個(gè)療程中，2例在服藥第3個(gè)療程中，出現(xiàn)食欲減退，飽脹感，在中藥中加入和胃消食藥（山楂、雞內(nèi)金、麥芽）后癥狀緩解。對(duì)照組有4例在服藥過程中出現(xiàn)胃痛、食欲減退，但均能耐受未有停藥。經(jīng)24個(gè)月隨訪，兩組均無出血性病癥、肝腎功能損害、肌病等發(fā)生。

3 討 論

阿司匹林在腦血管病的二級(jí)預(yù)防中作為首要藥物已經(jīng)得到公認(rèn)，但小部分人服用阿司匹林仍不能有效抑制血小板聚集，仍然出現(xiàn)腦血管病變，難以達(dá)到預(yù)防腦血管病復(fù)發(fā)的預(yù)期效果，血栓形成是一個(gè)復(fù)雜的過程，而阿司匹林僅僅是抑制血小板聚集的一個(gè)途徑［5］。本研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)復(fù)原方聯(lián)合阿司匹林后能有效降低血小板聚集率，降低腦梗死、TIA 的發(fā)生率，進(jìn)而達(dá)到預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)的目的。

LDL－C水平升高是卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其強(qiáng)烈的致動(dòng)脈硬化作用是不容置疑的，因此對(duì)高水平LDL－C進(jìn)行干預(yù)治療對(duì)防治卒中是非常重要的［6］。但在臨床用藥中強(qiáng)化降脂雖然能夠使患者總體明顯獲益，但由此帶來的肝功能異常也不容忽視。本研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)復(fù)原方在降低LDL－C 方面和辛伐他汀差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)亦無明顯副反應(yīng)，提示神經(jīng)復(fù)原方預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)效果理想也更安全。

中醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)的預(yù)防及復(fù)發(fā)，早有比較全面和深刻的認(rèn)識(shí)，清代沈鑫鰲《雜病源流犀燭·中風(fēng)流源》云：“若風(fēng)病即愈，而根株未能悉拔，隔一二年，或數(shù)年，必再發(fā)，發(fā)則必加重，或至喪命，故平時(shí)易預(yù)防之，第一防房勞，暴怒郁結(jié)，調(diào)氣血，養(yǎng)精神，有常服藥以維持之”。中醫(yī)認(rèn)為毒邪是中風(fēng)發(fā)病的重要致病因素和最直接的致病環(huán)節(jié)，并且貫穿于中風(fēng)病的整個(gè)病變過程。早在《素問·五常政大論》中就提出寒毒、熱毒、濕毒、燥毒、清毒等，認(rèn)為六淫太過，達(dá)到一定程度，對(duì)機(jī)體所造成一定的損傷，變成為毒。如《醫(yī)林正印·卷二·中風(fēng)》形容其可以“砭肌肉，侵臟腑，貫經(jīng)絡(luò)，透筋骨，靡所不至”。近代醫(yī)家逐漸認(rèn)識(shí)到毒邪是缺血性中風(fēng)病中發(fā)病機(jī)制之一。因此，解毒法正逐漸成為缺血性中風(fēng)的重要治法之一。從毒論治在缺血性中風(fēng)病治療中，不僅有一定的理論基礎(chǔ)為指導(dǎo)，更有其豐富的臨床實(shí)踐為依據(jù)［7］。

我科李如奎老師通過多年臨床實(shí)踐，熟諳中醫(yī)藥組方原則，參照多年臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)痰、瘀單獨(dú)發(fā)展可以化火、化毒；痰瘀互結(jié)更易產(chǎn)生新的病理產(chǎn)物，內(nèi)生毒邪，后者既是病理產(chǎn)物，又是中風(fēng)發(fā)病的重要致病因素之一，也是中風(fēng)發(fā)病最直接的致病環(huán)節(jié)［8］。運(yùn)用這一原理擬定神經(jīng)復(fù)原方，由生地、知母、黨參、郁金、全蝎、僵蠶、石菖蒲、香白芷組成，養(yǎng)陰扶正、清熱解毒的同時(shí)又集搜風(fēng)剔絡(luò)、祛瘀化痰于一體。方中生地清熱涼血、養(yǎng)陰生津是為君藥，知母清熱瀉火、滋陰解毒是為臣藥，生地滋陰清熱而不解毒，與知母配伍，共奏滋陰清熱解毒之功效。黨參益氣扶正、養(yǎng)血生津，郁金行氣活血，使補(bǔ)而不滯。病久痰瘀入絡(luò)，氣機(jī)壅滯，佐全蝎、僵蠶搜風(fēng)剔絡(luò)，化瘀解毒，佐石菖蒲化濕豁痰、辟穢解毒，共為佐助。香白芷引藥上行，則為使藥。本研究結(jié)果顯示，治療組可以明顯降低缺血性事件的發(fā)生率，同時(shí)治療組的血小板聚集率明顯低于對(duì)照組，而對(duì)LDL－C的控制和對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且副反應(yīng)小，安全性高。腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)防與祖國(guó)醫(yī)學(xué)“未病先防，已病防變，病后防復(fù)”的思想不謀而合，既充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色與優(yōu)勢(shì)，也體現(xiàn)了中醫(yī)傳統(tǒng)理論的特色與?？茖２〗Y(jié)合的特點(diǎn)。但是本次研究因樣本量小，需要擴(kuò)大樣本量及多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

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