劉宏偉，張 勇，付彩紅，曹克剛，鄒憶懷

偏頭痛是一種慢性、反復(fù)發(fā)作的原發(fā)性神經(jīng)血管功能失調(diào)性頭痛，呈搏動(dòng)性疼痛，常伴有惡心嘔吐、畏光流淚等癥狀，嚴(yán)重者甚至可引起四肢癱瘓，因此本病被WHO 歸為功能性致殘疾病的范疇［1］。偏頭痛發(fā)作時(shí)惡心和畏光的發(fā)生率能達(dá)到90%以上，且與頭痛程度相關(guān)［2］。中醫(yī)藥從整體觀念出發(fā)進(jìn)行辨證論治，對(duì)預(yù)防偏頭痛的發(fā)作、改善伴隨癥狀具有較好的療效，有效地提高了患者的生活質(zhì)量。王永炎院士經(jīng)驗(yàn)方川芎定痛飲對(duì)偏頭痛肝風(fēng)挾瘀證頭痛發(fā)作頻率、頭痛程度［3］和生活質(zhì)量［4］等均有顯著療效。本研究觀察川芎定痛飲對(duì)其治療肝風(fēng)挾瘀型偏頭痛療效及對(duì)伴隨癥狀的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 臨床資料 2008年1月—2011年6月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院等8家三級(jí)甲等醫(yī)院門診共收治肝風(fēng)挾瘀證偏頭痛患者150例，年齡17歲～65歲，病程1年～30年。所有病例均按照2004年IHS第2版“國際頭痛疾病分類（ICHD－Ⅱ）”［5］標(biāo)準(zhǔn)入選，研究過程中，剔除1例，脫落21例，最終進(jìn)入有效分析為128例。治療組86例，男23例，女63例，年齡（35.77±11.60）歲，病程（86.26±88.10）月。對(duì)照組42 例，男11 例，女31例，年齡（34.58±9.85）歲，病程（82.12±72.76）月。兩組性別、年齡、病程等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：分為無先兆偏頭痛和有典型先兆的偏頭痛。②中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定。制定肝風(fēng)挾瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥：頭痛或左或右，反復(fù)發(fā)作，疼痛劇烈，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，或惡心、嘔吐、眩暈；舌脈：舌質(zhì)暗紅或紫暗，或舌上有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)肝風(fēng)挾瘀證的癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次偏頭痛發(fā)作年齡≤50 歲；病程≥1年；近3個(gè)月以來，頭痛發(fā)作次數(shù)≥6次；年齡17歲～65歲；簽署知情同意書。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 每月因頭痛發(fā)作服用止痛藥＞10次者；酒精或其他藥物濫用者；合并心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；精神病患者；對(duì)本藥物過敏者；妊娠或哺乳期婦女。

1.1.5 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn) 誤診、誤納，符合排除標(biāo)準(zhǔn)，未曾用藥者，無任何檢測記錄者，由于使用某種禁用的藥物以致無法評(píng)價(jià)藥效；自行退出（療效太差，不良反應(yīng)等），失訪，研究者令其退出（依從性差、出現(xiàn)夾雜癥、嚴(yán)重不良事件），雖然完成試驗(yàn)但用藥量不足應(yīng)用量的80%～120%，泄盲或緊急揭盲的病例。

1.2 治療方法 治療組口服川芎定痛飲免煎顆粒（川芎、川牛膝、川萆薢、菊花、鉤藤等）及必要的止痛劑。對(duì)照組口服免煎顆粒模擬劑及必要的止痛劑。療程均為12周。所用配方顆粒劑藥物均由三九醫(yī)藥股份有限公司提供。治療4周和停藥后4周（即隨訪期）觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效指標(biāo) 頭痛發(fā)作頻率即頭痛發(fā)作次數(shù)，發(fā)作頻率減少能很大程度反映頭痛的改善情況，是最主要的評(píng)價(jià)指標(biāo)［6］。伴隨癥狀積分：“有”計(jì)為1分，“無”計(jì)為0分，乘以發(fā)作次數(shù)，即為伴隨癥狀總積分，分?jǐn)?shù)降低，表示伴隨癥狀減輕。

1.3.2 療效評(píng)定 本研究選取患者停藥后4周即隨訪時(shí)的頭痛發(fā)作次數(shù)和伴隨癥狀積分，隨訪與治療4周差值的頭痛次數(shù)和伴隨癥狀積分作為療效指標(biāo)，并將頭痛次數(shù)變化與伴隨癥狀的變化進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)性和方差齊性者用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)性和方差齊性者，用校正t檢驗(yàn)；采用Pearson或Spearman 相關(guān)系數(shù)方法進(jìn)行相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 偏頭痛伴隨癥狀積分治療前后比較 兩組各伴隨癥狀積分均有所下降。組內(nèi)比較，治療組在頭暈、惡心、視物旋轉(zhuǎn)、畏光、肢體無力積分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），在嘔吐和流淚積分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組在惡心和視物模糊積分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明川芎定痛飲能顯著改善肝風(fēng)挾瘀型偏頭痛患者的伴隨癥狀，對(duì)照組使用的安慰劑在也在一定程度上改善了患者的伴隨癥狀。組間比較，隨訪時(shí)畏光、流淚積分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），肢體無力積分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 各伴隨癥狀積分比較 分

表1 各伴隨癥狀積分比較 分

組內(nèi)比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與對(duì)照組比較，3）P＜0.05，4）P＜0.01

癥狀 組別 n 治療4周 隨訪 差值頭暈 治療組 86 1.11±7.54 0.15±0.252）－0.98±7.25對(duì)照組 42 0.81±1.23 0.37±0.64 －0.45±2.21惡心 治療組 86 0.69±1.38 0.14±0.242） －0.58±1.42對(duì)照組 42 0.69±0.85 0.24±0.441） －0.45±1.52嘔吐 治療組 86 0.11±0.147 0.01±0.011） －0.10±0.17對(duì)照組 42 0.10±0.09 0.10±0.14 0.00±0.38視物模糊 治療組 86 0.35±1.13 0.24±0.02 －0.31±1.09對(duì)照組 42 0.29±0.60 0.10±0.191） －0.19±0.35視物旋轉(zhuǎn) 治療組 86 0.05±0.27 0.01±0.012） －0.03±0.08對(duì)照組 42 0.05±0.10 0 －0.05±0.10畏光 治療組 86 0.27±0.49 0.05±0.122）4）－0.09±0.20對(duì)照組 42 0.29±0.79 0.44±1.30 －0.43±0.84流淚 治療組 86 0.19±0.30 0.05±0.121）4）－0.14±0.40對(duì)照組 42 0.43±1.37 0.34±0.98 －0.10±0.28肢體無力 治療組 86 0.43±3.86 0.01±0.012）3）－0.41±3.75對(duì)照組 42 0.26±0.44 0.27±0.75 0.01±0.29偏身麻木 治療組 86 0.01±0.01 0 －0.01±0.01對(duì)照組 42 0 0 0

2.2 兩組頭痛頻率分析 治療4周至隨訪，兩組患者的頭痛發(fā)作次數(shù)較治療前均有所下降（P＜0.05）；兩組在隨訪與治療4周時(shí)頭痛次數(shù)差值的組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。川芎定痛飲在減少頭痛發(fā)作頻率上優(yōu)于安慰劑組。詳見表2。

表2 兩組頭痛次數(shù)及與基線差值比較 分

表2 兩組頭痛次數(shù)及與基線差值比較 分

組內(nèi)比較，1）P＜0.05；差值組間比較，2）P＜0.05

組別 n 治療4周 隨訪 差值治療組 86 2.55±2.00 0.74±1.321） －2.57±4.632）對(duì)照組 42 2.12±1.21 1.19±1.35 －0.95±1.97

2.3 相關(guān)性分析 伴隨癥狀中頭暈、惡心、視物模糊、流淚與頭痛次數(shù)呈正相關(guān)，說明隨著頭痛次數(shù)的減少，患者頭暈、惡心、流淚等伴隨癥狀也能減輕。詳見表3。

表3 治療組相關(guān)性分析

3 討 論

3.1 偏頭痛的中醫(yī)認(rèn)識(shí) 我國古代醫(yī)家對(duì)偏頭痛有著悠久的認(rèn)識(shí)，偏頭痛在中醫(yī)屬“首風(fēng)”“偏頭痛”等，病因病機(jī)不外乎外感與內(nèi)傷，主要為“風(fēng)”“寒”“濕”“痰”“瘀”及肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)［7］?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，故肝風(fēng)為其主要病機(jī)之一，肝風(fēng)易致氣血逆亂，上犯于頭，而致瘀血阻滯經(jīng)脈，張錫純認(rèn)為“臟腑之氣，有升無降，而自心注腦之血為上升之氣所迫，遂致充塞于腦中血管而作疼作暈也”，故頭痛常伴頭暈；《黃帝內(nèi)經(jīng)·刺熱篇》風(fēng)論中提到“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)，風(fēng)入系頭，則為目疾眼寒”，且肝開竅于目，受血而視，瘀血阻滯，不能濡養(yǎng)肝脈，故頭痛時(shí)常出現(xiàn)視物模糊、旋轉(zhuǎn)，畏光流淚等眼部疾患；肝氣橫逆犯胃，胃氣不降而上逆，則時(shí)伴惡心嘔吐；瘀血阻滯肢體經(jīng)脈，而致偏身麻木、肢體無力等癥狀，因此肝風(fēng)挾瘀證為偏頭痛重要證候之一。

本研究選用王永炎院士經(jīng)驗(yàn)方川芎定痛飲治療偏頭痛肝風(fēng)挾瘀證，其中川芎辛溫善升，能上行頭目巔頂，具有祛風(fēng)活血止痛作用，為治療頭痛之要藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，川芎能保護(hù)神經(jīng)，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜之功［8］；配以川牛膝更增強(qiáng)了活血通絡(luò)之力，引血下行，能緩解偏身麻木、肢體無力等；鉤藤、白蒺藜、川萆薢疏肝清熱，熄風(fēng)通絡(luò)；與菊花配伍，疏風(fēng)清熱，清肝明目，亦可改善視物模糊、畏光流淚、視物旋轉(zhuǎn)等目疾；白蔻仁、薏苡仁清熱利濕；半夏燥濕化痰，和胃降逆，亦能緩解惡心嘔吐之癥。諸藥合用，配伍精妙，相得益彰，共奏平肝熄風(fēng)止痛，化瘀通絡(luò)之功，兼能和胃止嘔、清肝明目，有效改善偏頭痛及其伴隨癥狀。

3.2 伴隨癥狀影響的分析 偏頭痛的伴隨癥狀是影響患者生活質(zhì)量的重要因素之一。偏頭痛發(fā)作過程中惡心發(fā)生率為90.1%，嘔吐發(fā)生率為51.8%，且二者的嚴(yán)重程度均與頭痛強(qiáng)度呈正相關(guān)，而畏光發(fā)生率為93.9%［2］。本研究中，伴隨癥狀雖然不作為主要療效指標(biāo)（頭痛發(fā)作頻率），但作為考察指標(biāo)之一對(duì)偏頭痛的治療也有很大影響。川芎定痛飲能有效改善伴隨癥狀并減少頭痛發(fā)作頻率。在畏光流淚、肢體無力癥狀改善上治療組也優(yōu)于對(duì)照組，治療組藥物中鉤藤、白蒺藜、菊花等均入肝經(jīng)，具有清肝明目作用，且川牛膝、川芎等活血通絡(luò)力量強(qiáng)，改善肢體無力癥狀；而在伴隨癥狀與頭痛發(fā)作頻率的相關(guān)性分析中，頭暈、惡心、畏光流淚、視物模糊、肢體無力與頭痛發(fā)作頻率呈正相關(guān)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明頭痛次數(shù)減少的同時(shí)能有效改善這些伴隨癥狀，而對(duì)于其他伴隨癥狀相關(guān)性不顯著，故仍有待進(jìn)一步研究。但總體上隨著偏頭痛的改善，部分伴隨癥狀也有不同程度的改善，提高患者的生活質(zhì)量。

3.3 展望 本研究采用多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的研究方法，有較高的科學(xué)性和可信度，但在伴隨癥狀種類的選取上仍有一定的局限性，偏頭痛伴隨的非頭痛性癥狀尚有聽覺、嗅覺、味覺及精神障礙等多感官的異常［9］，有待進(jìn)一步研究評(píng)價(jià)。本研究初步證實(shí)了川芎定痛飲能明顯減少偏頭痛發(fā)作次數(shù)，并有效改善其伴隨癥狀，可提高偏頭痛的臨床療效。

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