閆金玉

（長(zhǎng)治衛(wèi)校，山西 長(zhǎng)治 046000）

高血壓病是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，而腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎病是其主要并發(fā)癥。臨床回顧性分析發(fā)現(xiàn)，高血壓病患者中使用他汀類藥物患者的血壓比不使用者控制得更好，更易使血壓＜90/140 mmHg。為了解他汀類藥物在不同文化程度高血壓病患者維持治療中的應(yīng)用情況，本文對(duì)198例已確診為高血壓病的不同文化程度患者在維持治療中是否應(yīng)用他汀類藥物進(jìn)行了調(diào)查分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選擇長(zhǎng)治市某社區(qū)居民中2010年5月至2012年5月已確診并進(jìn)行維持治療的高血壓病患者（從事非醫(yī)療工作）198例。其中男性105例，女性93例；年齡25～75歲，平均（56．5±17．7）歲。高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）》，排除慢性腎病、妊娠、內(nèi)分泌疾病等所致的繼發(fā)性高血壓。

1.2 研究方法

1.2.1 參考相關(guān)文獻(xiàn)自制調(diào)查問(wèn)卷 調(diào)查內(nèi)容：（1）一般情況，包括年齡、職業(yè)、患病時(shí)間、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況；（2）有無(wú)應(yīng)用他汀類藥物[天然化合物類（如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、美伐他汀等），完全人工合成化合物類（如氟伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀等）]；（3）未用他汀類藥物的原因，包括藥物副作用及不良反應(yīng)，經(jīng)濟(jì)狀況，對(duì)醫(yī)生、疾病、藥物認(rèn)知不足等。

1.2.2 調(diào)查方式 采用門診、上門隨訪、電話隨訪相結(jié)合的方式進(jìn)行調(diào)查，由分管醫(yī)生按照要求根據(jù)患者實(shí)際情況填寫問(wèn)卷，可靠程度100%。共發(fā)放問(wèn)卷198份，收回有效問(wèn)卷198份，有效率為100%。根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，分析他汀類藥物在不同文化程度高血壓病患者維持治療中的應(yīng)用情況（見(jiàn)表1），以及不同文化程度高血壓病患者未應(yīng)用他汀類藥物的原因（見(jiàn)表2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)用SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05 為有顯著性差異。

表1他汀類藥物在不同文化程度高血壓病患者中的應(yīng)用情況[n（%）]

表2 不同文化程度高血壓病患者未應(yīng)用他汀類藥物的原因[n（%）]

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用他汀類藥物患者的文化程度

198例高血壓病患者中有65例在高血壓病維持治療中應(yīng)用他汀類藥物，占32．83%。不同文化程度高血壓病患者在高血壓病維持治療中應(yīng)用他汀類藥物的比例由高到低依次為：本科及以上（51．61%）、初中及以下（45．24%）、大專（26．67%）、高中或中專（22．50%）。

2.2 未用他汀類藥物的原因分析

133例未用他汀類藥物的患者中，因藥物副作用及不良反應(yīng)未應(yīng)用者52例，占39．10%。因經(jīng)濟(jì)狀況不能應(yīng)用者26例，占19．55%，按文化程度未應(yīng)用者比例由低到高依次為：本科及以上（13．33%）、高中或中專（16．13%）、大專（24．24%）、初中及以下（26．09%）。因?qū)︶t(yī)生、疾病、藥物認(rèn)知不足原因未用他汀類藥物者55例，占41．35%，按文化程度未應(yīng)用者比例由低到高依次為：本科及以上（26．67%）、初中及以下（30．43%）、高中或中專（43．55%）、大專（51．52%）。

3 討論

高血壓病以發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高，發(fā)現(xiàn)率低、治療率低、治愈率低（“三高、三低”）為人們熟知并因此產(chǎn)生恐懼心理，故高血壓病的診治備受關(guān)注。研究證明：降壓藥與他汀類藥物聯(lián)用可以大幅度降低高血壓病患者發(fā)生心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。但此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同文化程度高血壓病患者維持治療期間對(duì)他汀類藥物的應(yīng)用狀況有很大差異，原因在排除藥物副作用及經(jīng)濟(jì)狀況外，與患者對(duì)疾病及治療該病的他汀類藥物[1]（傳統(tǒng)降脂藥）的認(rèn)識(shí)有重要關(guān)系[2，3]。

3.1 正確認(rèn)識(shí)疾病

高血壓病患者不僅血液動(dòng)力學(xué)異常，而且還伴有脂質(zhì)、糖等代謝紊亂和心、腦、腎等靶器官的不良重塑。因此，要降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生和病死率，其治療不但要有效控制血壓水平，而且還要改善上述代謝紊亂、預(yù)防和逆轉(zhuǎn)組織重構(gòu)[4～6]。

3.2 正確認(rèn)識(shí)他汀類藥物[7～9]

3.2.1 獨(dú)立的降壓作用 研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑及其他降脂藥比較，他汀類藥物可以明顯降低高血壓病患者的血壓；當(dāng)血壓＞80/130 mmHg時(shí)，他汀類藥物可使收縮壓平均降低4．0 mmHg，使舒張壓平均降低1．2 mmHg，基線血壓越高其降壓作用越明顯，并且與血脂變化無(wú)關(guān)。

（1）降低血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）濃度和活性。研究證實(shí)，阿托伐他汀通過(guò)下調(diào)主動(dòng)脈血管緊張素I型受體（AT1R）mRNA表達(dá)降低血壓，并且具有時(shí)間和濃度依賴性。

（2）改善內(nèi)皮細(xì)胞功能。他汀類藥物可以上調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞中eNOS的表達(dá)及其活性，從而增加內(nèi)皮細(xì)胞中一氧化氮（NO）的合成；抑制內(nèi)皮細(xì)胞中超氧陰離子生成，減少NO氧化滅活。

（3）調(diào)節(jié)細(xì)胞色素P450酶的代謝途徑。由細(xì)胞色素P450酶代謝途徑介導(dǎo)的花生四烯酸代謝產(chǎn)物有改善內(nèi)皮功能，擴(kuò)張血管的作用。

（4）抑制炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)是促進(jìn)高血壓病患者血壓增高的關(guān)鍵因素之一，阿伐他汀可通過(guò)抑制細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)途徑和（或）氧化應(yīng)激抑制高血壓病患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)。

3.2.2 改善胰島素抵抗?fàn)顩r 有報(bào)道稱，給予高血壓并高血脂患者普伐他汀15 mg/d口服，治療12個(gè)月后，患者空腹血漿胰島素水平從治療前的 89．0 pmol/L 下降到 61．5 pmol/L（P＜0．05），說(shuō)明他汀類藥物能夠改善胰島素抵抗?fàn)顩r。

3.2.3 抗血栓形成和抗血小板作用 研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物可通過(guò)改變血小板膜膽固醇的含量來(lái)改變膜的流動(dòng)性，從而減少血小板聚集；通過(guò)對(duì)血小板、凝血因子——血液流變學(xué)及纖溶的抑制作用影響血栓形成；通過(guò)減少血小板血栓素生成，改善血小板膜膽固醇含量和細(xì)胞內(nèi)鈣含量，抑制血栓形成；通過(guò)使血管平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的纖溶酶原激活抑制劑1表達(dá)減少，組織型纖溶酶原激活劑表達(dá)增多，使纖溶性增加，減少小血管內(nèi)微血栓。

3.2.4 腎臟保護(hù)作用 在腎病實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭邪l(fā)現(xiàn)，他汀類藥物可通過(guò)抗細(xì)菌增殖、抗炎性反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)等作用降低腎小球損害程度，亦可直接作用于腎臟細(xì)胞，減輕腎小球硬化程度，延緩腎功能衰竭，尤其對(duì)糖尿病腎病具有較好的治療作用。

3.2.5 神經(jīng)保護(hù)作用 實(shí)驗(yàn)研究表明，他汀類藥物可以通過(guò)穩(wěn)定和抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、改善內(nèi)皮功能及促進(jìn)血管生長(zhǎng)和新生血管形成、減輕炎癥反應(yīng)和再灌注損傷、影響淀粉樣蛋白和載脂蛋白E的形成等機(jī)制預(yù)防腦缺血的發(fā)生，縮小腦缺血?jiǎng)游锬Ｐ偷墓Ｋ涝铙w積，增強(qiáng)腦組織本身對(duì)缺血的耐受性，并能減少癡呆的發(fā)生，保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)功能。

3.2.6 逆轉(zhuǎn)組織重構(gòu) 他汀類藥物（如阿托伐他汀或辛伐他?。┚哂薪档蛢?nèi)皮素前體和抑制內(nèi)皮素合成的作用，這種作用能被MVA逆轉(zhuǎn)而不受膽固醇影響；可以通過(guò)對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu)和心肌內(nèi)皮素1水平的調(diào)節(jié)抑制心肌細(xì)胞肥大；通過(guò)直接抑制I型、III型膠原合成及其mRNA的表達(dá)，調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）與基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子（TIMPs）活性及其平衡改善心肌間質(zhì)的重構(gòu)，減輕心肌間質(zhì)纖維化。

3.2.7 應(yīng)對(duì)不良事件（1）抗心絞痛作用。不穩(wěn)定型心絞痛是引發(fā)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的重要原因。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在綜合治療不穩(wěn)定型心絞痛的基礎(chǔ)上，加用辛伐他汀能明顯改善患者的臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)。

（2）抗心律失常作用。臨床試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)他汀類藥物可以明顯減少心房顫動(dòng)（Af）的發(fā)生、復(fù)發(fā)和持續(xù)，且該作用獨(dú)立于其降脂效果之外。

（3）抗心力衰竭作用。心力衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂及多種細(xì)胞因子明顯升高。大量臨床研究證實(shí)，他汀類藥物可降低心力衰竭時(shí)中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)的傳出，提高心力衰竭時(shí)動(dòng)脈減壓反射的敏感性，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能和自主神經(jīng)功能等，降低CRP，減少基線CRP升高患者未來(lái)冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生幾率。

3.3 全面正確地評(píng)估診治患者

建立良好的醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)醫(yī)患之間的信息交流，及時(shí)掌握患者藥物使用效果及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，給患者提供及時(shí)必要的幫助與指導(dǎo)。

總之，高血壓病要長(zhǎng)期服藥控制。臨床工作者要加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，加強(qiáng)隨訪并督促患者家屬監(jiān)督患者用藥，特別是提高高中、中專及大專文化程度患者的治療依從性，使其通過(guò)對(duì)他汀類藥物的應(yīng)用獲得更大的益處，提高生存質(zhì)量。