王 亞，朱兆芳，王祿生，紀(jì)瑞云，劉麗娜

（1.衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191；2.安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥 230032；3.河北秦皇島市港務(wù)集團(tuán)港口醫(yī)院，河北 秦皇島 066002）

● 婦幼衛(wèi)生 ●

德?tīng)柗品ㄔ谌?jí)婦幼保健服務(wù)項(xiàng)目確定中的應(yīng)用

王 亞1，朱兆芳1，王祿生1，紀(jì)瑞云2，劉麗娜3

（1.衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191；2.安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥 230032；3.河北秦皇島市港務(wù)集團(tuán)港口醫(yī)院，河北 秦皇島 066002）

根據(jù)婦幼保健機(jī)構(gòu)的功能定位確定服務(wù)項(xiàng)目是婦幼保健機(jī)構(gòu)建設(shè)和管理的重要內(nèi)容。筆者采用德?tīng)柗茖＜易稍兎?，通過(guò)兩輪專家咨詢對(duì)婦幼保健服務(wù)的重要性打分和一輪集中討論，圍繞著婦幼保健機(jī)構(gòu)的功能定位，在大保健的理念下，梳理了三級(jí)婦幼保健服務(wù)項(xiàng)目，重新對(duì)省、地、縣三級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)該開(kāi)展的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行界定。

德?tīng)柗品?；婦幼保健機(jī)構(gòu)；服務(wù)項(xiàng)目

德?tīng)柗品ㄓ置麑＜乙庖?jiàn)法或?qū)＜液冋{(diào)查法，核心是運(yùn)用重復(fù)的問(wèn)卷調(diào)查過(guò)程去獲得群組專家對(duì)某個(gè)特定問(wèn)題的態(tài)度、意愿和預(yù)測(cè)等，通過(guò)構(gòu)造團(tuán)隊(duì)溝通流程，有效地進(jìn)行決策分析、解決問(wèn)題[1]。德?tīng)柗品ㄗ鳛橐环N高效省時(shí)、簡(jiǎn)單易行的定性分析方法，在國(guó)內(nèi)外公共衛(wèi)生領(lǐng)域有著廣泛的應(yīng)用。針對(duì)近年來(lái)婦幼保健機(jī)構(gòu)不斷上演的“臨床和保健”之爭(zhēng)，解決“婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)該開(kāi)展哪些服務(wù)”的爭(zhēng)議，本文采用德?tīng)柗品?，?duì)省、市、縣各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)該開(kāi)展和提供的服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展專家咨詢，邀請(qǐng)婦幼衛(wèi)生工作領(lǐng)域?qū)＜覈@婦幼保健機(jī)構(gòu)的功能對(duì)婦女保健服務(wù)、兒童保健服務(wù)和生殖圍產(chǎn)保健服務(wù)項(xiàng)目的重要性進(jìn)行評(píng)分，對(duì)各級(jí)婦幼保健服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行了界定。

1 對(duì)象與方法

本研究共邀請(qǐng)了21位具有至少10年以上婦幼衛(wèi)生領(lǐng)域工作經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行咨詢，涵蓋中央級(jí)、省級(jí)、地市級(jí)和縣級(jí)婦幼保健專家以及衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)。咨詢內(nèi)容圍繞婦幼保健機(jī)構(gòu)的功能定位和體現(xiàn)防治結(jié)合的特點(diǎn)，判斷婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)該開(kāi)展哪些服務(wù)項(xiàng)目，以及與綜合醫(yī)院、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社會(huì)服務(wù)業(yè)等服務(wù)項(xiàng)目的邊界，于2012年5-6月期間進(jìn)行了兩輪專家咨詢。

1.1 咨詢專家

21位咨詢專家的組成包括：婦幼衛(wèi)生行政管理人員4名、國(guó)家級(jí)婦幼保健專家5名、省婦幼保健機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)5名、地市級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)3名以及縣區(qū)級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)3名，其基本情況見(jiàn)表1。咨詢專家涵蓋了管理、專家和業(yè)務(wù)人員，具有較好的代表性和制定政策的可行性。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查問(wèn)卷圍繞婦女保健、孕產(chǎn)婦保健和兒童保健篩選了72個(gè)大項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容，見(jiàn)表2。請(qǐng)專家對(duì)服務(wù)項(xiàng)目與各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)功能定位的緊密度進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按照李克特（Likert）量表設(shè)置法分為5 個(gè)緊密等級(jí)，5分關(guān)系最緊密，1分關(guān)系最不緊密；并根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目的技術(shù)高低要求，哪些服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)在省、市、縣婦幼保健機(jī)構(gòu)分級(jí)開(kāi)展，哪些應(yīng)交由綜合醫(yī)院或基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展；問(wèn)卷設(shè)置了意見(jiàn)欄，請(qǐng)專家對(duì)相應(yīng)的項(xiàng)目提出修改意見(jiàn)。

1.3 分析方法

回收問(wèn)卷用Excel錄入，運(yùn)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 專家的可靠性

專家的可靠性主要通過(guò)專家的積極性和權(quán)威系數(shù)來(lái)反映。

2.1.1 專家積極性

專家積極性主要通過(guò)發(fā)放調(diào)查表的回收情況反映出來(lái)。本次研究共進(jìn)行了兩輪問(wèn)卷咨詢。第一輪發(fā)放問(wèn)卷20份，回收18份，問(wèn)卷回收率為90%，第二輪發(fā)放問(wèn)卷20份，回收16份，問(wèn)卷回收率為80%?？傮w來(lái)看，專家對(duì)婦幼保健機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目界定的積極性較高。

2.1.2 專家權(quán)威系數(shù)

專家權(quán)威程度是對(duì)所提問(wèn)問(wèn)題的熟悉程度和判斷依據(jù)（即判斷的影響程度）的算數(shù)平均值，是衡量專家對(duì)所回答問(wèn)題的熟悉情況和專業(yè)程度。本次專家咨詢中，第一輪專家權(quán)威系數(shù)為0.87，第二輪為0.87，兩輪基本一致。說(shuō)明所選專家是業(yè)內(nèi)對(duì)此類問(wèn)題相對(duì)熟悉和較為權(quán)威的人士。

表1 咨詢專家基本情況表

表2 調(diào)查問(wèn)卷的主要內(nèi)容

2.2 專家意見(jiàn)集中程度

衡量專家意見(jiàn)集中程度是指專家對(duì)所提問(wèn)問(wèn)題回答的一致性。主要指標(biāo)包括評(píng)分的均數(shù)、滿分比、變異系數(shù)和協(xié)調(diào)程度[2]。

2.2.1 均數(shù)

均數(shù)是專家對(duì)服務(wù)項(xiàng)目打分的均值，均值越大，對(duì)應(yīng)的指標(biāo)重要性越高。本次專家咨詢打分中，各項(xiàng)目第一輪的均值為3.25～4.90；第二輪為3.44～5.00。

2.2.2 滿分比

滿分比是指對(duì)服務(wù)項(xiàng)目重要性打分給滿分的專家占專家總數(shù)的百分比。滿分比數(shù)值越大，說(shuō)明該指標(biāo)給滿分的專家越多,指標(biāo)越重要。第一輪所有服務(wù)項(xiàng)目重要性評(píng)分的滿分比在9.50%～90.50%，第二輪滿分比在6.25%～100.00%，兩次調(diào)查結(jié)果滿分比最低的項(xiàng)目一致，均為“運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)方法對(duì)兒童常見(jiàn)健康問(wèn)題進(jìn)行保健指導(dǎo)和干預(yù)”。

2.2.3 變異系數(shù)

變異系數(shù)是專家對(duì)服務(wù)項(xiàng)目重要性打分的標(biāo)準(zhǔn)差和均值的比值，變異系數(shù)逐漸減小, 說(shuō)明專家意見(jiàn)趨向集中。一般認(rèn)為變異系數(shù)大于等于0.25 則認(rèn)為該指標(biāo)的專家意見(jiàn)不一致[3]。本次評(píng)分中，第一輪變異系數(shù)在0.06～0.37，第二輪變異系數(shù)在0～0.30，比第一輪變異系數(shù)有所減小。從打分情況來(lái)看，大部分服務(wù)項(xiàng)目的變異系數(shù)低于0.25，有個(gè)別服務(wù)項(xiàng)目的變異系數(shù)較大。

2.2.4 協(xié)調(diào)程度

專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)來(lái)表示，是計(jì)算多個(gè)等級(jí)變量相關(guān)程度的指標(biāo)，即多個(gè)專家對(duì)多個(gè)服務(wù)項(xiàng)目重要性打分的一致性程度，取值在0～1，協(xié)調(diào)系數(shù)越大表示協(xié)調(diào)程度越好。通過(guò)χ2檢驗(yàn)來(lái)判斷協(xié)調(diào)系數(shù)是否可信， 如果檢驗(yàn)結(jié)果P＞0.05, 則可以認(rèn)為專家意見(jiàn)的可信度差,如果P＜0.05, 則認(rèn)為專家意見(jiàn)的評(píng)估可信度好,評(píng)價(jià)結(jié)果可信[4]。本次專家評(píng)分中，第一輪專家協(xié)調(diào)程度為0.186，P＜0.05，第二輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.51, P＜0.05，比第一輪有較大的提高?？傮w看來(lái)，第二輪專家評(píng)分的一致性較高，結(jié)果可信。

2.3 服務(wù)項(xiàng)目的篩選結(jié)果

根據(jù)兩輪專家打分結(jié)果，本次專家咨詢對(duì)服務(wù)項(xiàng)目的重要性按照均數(shù)、變異系數(shù)和滿分比三個(gè)指標(biāo)進(jìn)行服務(wù)項(xiàng)目的篩選，專家打分均數(shù)大于3.5，變異系數(shù)小于0.25，滿分比大于20%的服務(wù)項(xiàng)目列入婦幼保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展項(xiàng)目[2，5，6]，并把均值大于4分的服務(wù)項(xiàng)目確定為基本項(xiàng)目，均值在 3.5～4分的服務(wù)項(xiàng)目確定為有條件開(kāi)展項(xiàng)目；同時(shí)根據(jù)專家對(duì)服務(wù)項(xiàng)目的打分情況劃分三級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)職責(zé)。依據(jù)婦幼保健服務(wù)項(xiàng)目的特點(diǎn)和三級(jí)預(yù)防理論，進(jìn)一步梳理和規(guī)范婦幼保健工作和服務(wù)項(xiàng)目，根據(jù)服務(wù)的人群、服務(wù)手段等特征，將婦幼保健服務(wù)項(xiàng)目劃分為一級(jí)保健、二級(jí)保健和三級(jí)保健項(xiàng)目。最終確定省、地、縣三級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展的一級(jí)保健服務(wù)主要包括健康咨詢、健康教育、基層指導(dǎo)、信息管理、教學(xué)培訓(xùn)等7大類195個(gè)項(xiàng)具體保健服務(wù)內(nèi)容；二級(jí)保健服務(wù)包括孕期疾病篩查、婦女乳腺癌、宮頸癌以及部分兒童疾病篩查等3大類67項(xiàng)具體服務(wù)內(nèi)容；三級(jí)保健服務(wù)項(xiàng)目包括婦女生殖系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的檢查和診治、兒童常見(jiàn)疾病、新生兒篩查出的疾病以及視力、聽(tīng)力矯正等康復(fù)活動(dòng)等3大類30項(xiàng)具體服務(wù)內(nèi)容。

3 討論

3.1 “大保健“理念下的三級(jí)婦幼保健項(xiàng)目確定原則

按照防治結(jié)合，周期性、針對(duì)性、可及性和連續(xù)性服務(wù)的原則，確定三大保健的三級(jí)保健服務(wù)項(xiàng)目，包括：①孕產(chǎn)婦保健應(yīng)根據(jù)孕前期、孕期、分娩期、產(chǎn)褥期等不同階段的主要健康問(wèn)題，確定有針對(duì)性的如孕前檢查、孕期保健、住院分娩、產(chǎn)后保健等針對(duì)性服務(wù)項(xiàng)目；②兒童保健應(yīng)根據(jù)新生兒期、嬰兒期、幼兒期、學(xué)齡前和兒童期等各個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育階段的主要健康問(wèn)題，確定有針對(duì)性的如健康教育、咨詢、指導(dǎo)、篩查、診療等服務(wù)項(xiàng)目；③婦女保健應(yīng)根據(jù)青春期、生育期、更年期等各個(gè)生理時(shí)期的主要健康問(wèn)題，確定有針對(duì)性的服務(wù)項(xiàng)目，例如健康教育、咨詢、指導(dǎo)、篩查、門(mén)診或住院診療等。

3.2 婦幼保健機(jī)構(gòu)三級(jí)服務(wù)項(xiàng)目

根據(jù)婦幼保健工作的任務(wù)，按照婦幼保健服務(wù)需要綜合運(yùn)用預(yù)防、保健和治療的多種手段來(lái)增進(jìn)婦女兒童的健康的特點(diǎn)和要求，充分運(yùn)用三級(jí)預(yù)防的理念，進(jìn)一步梳理和規(guī)范婦幼保健服務(wù)項(xiàng)目。

一級(jí)保健服務(wù)項(xiàng)目是指通過(guò)指導(dǎo)個(gè)體或群體采取某種措施來(lái)增強(qiáng)個(gè)體健康水平，一般不需要服藥和儀器設(shè)備，主要針對(duì)的是健康人群和亞健康人群。保健的目的在于幫助個(gè)體在未發(fā)生疾病的時(shí)期保持身體健康，防止疾病發(fā)生。此類服務(wù)項(xiàng)目屬于純公共產(chǎn)品，具有非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性，婦幼保健機(jī)構(gòu)以提供公共衛(wèi)生服務(wù)為主，需要通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)的形式免費(fèi)向居民提供。住院分娩是針對(duì)健康人群提供的保健服務(wù)，是一級(jí)保健服務(wù)項(xiàng)目中的重要內(nèi)容。隨著孕產(chǎn)婦分娩安全和新生兒的生命質(zhì)量越來(lái)越受到關(guān)注，降消項(xiàng)目對(duì)農(nóng)村孕產(chǎn)婦分娩補(bǔ)助以及新農(nóng)合制度提高補(bǔ)償比例的制度推進(jìn)，住院分娩正在逐步向政府補(bǔ)助和醫(yī)保補(bǔ)償?shù)牡褪召M(fèi)和免費(fèi)方向邁進(jìn)。

二級(jí)保健服務(wù)項(xiàng)目是指針對(duì)疾病剛發(fā)生早期或潛伏期而采取的針對(duì)群體或者部分個(gè)體的干預(yù)活動(dòng)。其服務(wù)目的是防止疾病發(fā)生、嚴(yán)重或擴(kuò)散，是婦女兒童疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。此類服務(wù)項(xiàng)目屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品，具有正外部效應(yīng)。當(dāng)前一部分預(yù)防接種項(xiàng)目已經(jīng)成為國(guó)家計(jì)劃免疫項(xiàng)目，一部分疾病發(fā)病后經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，早期篩查成本效益好的篩查服務(wù)已經(jīng)納入到國(guó)家的重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中，實(shí)行免費(fèi)提供。還有一部分篩查屬于單位或個(gè)人行為。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，二級(jí)保健服務(wù)項(xiàng)目可隨著國(guó)家衛(wèi)生投入的增加，逐步降低個(gè)人付費(fèi)水平，轉(zhuǎn)變?yōu)檎赓M(fèi)提供。

三級(jí)保健服務(wù)項(xiàng)目主要是在疾病發(fā)生之后，是借助一定的藥物或儀器設(shè)備、康復(fù)或矯正等綜合手段對(duì)個(gè)體的身體進(jìn)行治療和康復(fù)，其服務(wù)目的在于幫助病人恢復(fù)其健康或部分功能。此類服務(wù)項(xiàng)目屬于個(gè)人產(chǎn)品，基本上為必需消費(fèi)品，是人人患病后應(yīng)該得到的醫(yī)療服務(wù)，但其具備價(jià)格彈性小、療效顯著等特點(diǎn)。婦幼保健機(jī)構(gòu)提供的三級(jí)保健服務(wù)項(xiàng)目仍屬基本服務(wù)，主要針對(duì)常見(jiàn)病的治療和康復(fù)活動(dòng)，基本由醫(yī)保購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。對(duì)于特需衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)根據(jù)服務(wù)能力酌情提供，或交由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。

3.3 各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目界定

基本婦幼保健服務(wù)項(xiàng)目在省、地、縣三級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)原則上均應(yīng)開(kāi)展，但應(yīng)有所側(cè)重。縣級(jí)是服務(wù)轄區(qū)內(nèi)婦女兒童的主體，重點(diǎn)提供基本婦幼保健項(xiàng)目，并對(duì)基層提供指導(dǎo)和培訓(xùn)；地市級(jí)在提供基本服務(wù)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，對(duì)縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)提供指導(dǎo)和培訓(xùn)，開(kāi)展婦幼保健常見(jiàn)急診和疑難病癥診治和處理；省級(jí)在提供基本服務(wù)項(xiàng)目基礎(chǔ)上，開(kāi)展婦幼保健相關(guān)疑難重癥診治，并側(cè)重全省服務(wù)規(guī)范制定，培訓(xùn)教材開(kāi)發(fā)，婦幼保健學(xué)科和管理科研等；對(duì)于技術(shù)難度要求較高、風(fēng)險(xiǎn)較大的服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)根據(jù)相關(guān)要求和各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和資質(zhì)認(rèn)證等情況按準(zhǔn)入審批原則確定。

[1] 丁晉飛,談立峰,湯在祥,等.德?tīng)柗品捌湓诠残l(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用和展望[J].環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學(xué),2012,29(11):727-730.

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[4] 邢 禾,何廣學(xué).德?tīng)柗品êY選結(jié)核病防治知識(shí)調(diào)查指標(biāo)的研究與預(yù)試驗(yàn)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)健康教育,2006,22(2):91-95.

[5] 于梅子,紀(jì) 穎,唐 芹,等.應(yīng)用德?tīng)柗品?gòu)建公眾健康傳播材料篩選指標(biāo)體系[J].中國(guó)健康教育,2011,(4):278-281.

[6] 沈雅芬,沈小玲,吳 欣,等.建立心血管疾病住院病人病情評(píng)估指標(biāo)體系的研究[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,32(1): 36-39.

（本文編輯：謝碧鈺）

Application of Delphi method in determining three-level maternal and child health care services items

WANG Ya1, ZHU Zhao-fang1, WANG Lu-sheng1, JI Rui-yun2, LIU Li-na3
(1. Health Development Research Center of Public Health Ministry, Beijing 100191, China; 2. Anhui Medical University, Hefei Anhui 230032, China; 3. Harbor Hospital of Qinghuangdao Port Administrative Group, Qinghuangdao Hebei 066002, China)

It is important content of maternal and child health care institutions construction and management that confirm service items according to the functional orientation of maternal and child health care institutions. This paper takes Delphi method, to grade and concentrative discuss importance of maternal and child health care by experts consultation twice. Fix the position by the function of maternal and child health care institutions. Tease three-level maternal and child health care services items under the idea of big health care. Define maternal and child health care services items should be developed in provincials, cities’, counties’ three-level maternal and child health care institutions again. medical institutions.

Delphi method, maternal and child health care, health services items

R172

A

1003-2800（2014）06-0378-04

2014-04-24

王 亞（1983-），女，河北保定人，碩士，實(shí)習(xí)研究員，主要從事婦幼衛(wèi)生政策研究。

朱兆芳（1980-），女，山東德州人，碩士，副研究員，主要從事農(nóng)村衛(wèi)生和婦幼衛(wèi)生政策研究。