胡 月

（南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 210029）

● 醫(yī)療保障 ●

對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌中公平性的思考

胡 月

（南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 210029）

公平性是醫(yī)療保障制度的首要屬性，筆者指出醫(yī)保的城鄉(xiāng)差距導(dǎo)致資源配置不均衡，制度分割損害了運(yùn)行效率并導(dǎo)致重復(fù)參?，F(xiàn)象嚴(yán)重，提出明確職能歸屬、建立管理一體化的可轉(zhuǎn)接、可選擇的醫(yī)保機(jī)制，同時(shí)強(qiáng)化政府責(zé)任，以提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性。

城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌；醫(yī)療保險(xiǎn)制度；公平性

公平性是醫(yī)療保障制度的首要屬性。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度構(gòu)成的中國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系框架已初步形成，從制度上實(shí)現(xiàn)了對(duì)城鄉(xiāng)居民的全覆蓋。但醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)差距及不公平狀況已經(jīng)成為“全民醫(yī)?！边M(jìn)程中的重大問(wèn)題。為此，本文對(duì)“全民醫(yī)?！边M(jìn)程和新醫(yī)改背景推動(dòng)下的城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌展開(kāi)探討，提出如何用公平的視角推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的對(duì)策建議。

1 問(wèn)題的提出

公平、正義、共享是社會(huì)保障制度的核心價(jià)值理念[1]，醫(yī)療保險(xiǎn)制度當(dāng)然也應(yīng)遵循這一價(jià)值理念。在醫(yī)療保障領(lǐng)域，應(yīng)努力達(dá)到水平公平與垂直公平，水平公平是指具有同等支付能力的人，其實(shí)際繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)水平應(yīng)相等，即籌資的水平公平性；或者具有同等醫(yī)療服務(wù)需要的人，無(wú)論其收入水平如何，應(yīng)能得到同等質(zhì)量和數(shù)量的醫(yī)療服務(wù)，即分配和使用的水平公平性。垂直公平是指不同支付能力的人，理應(yīng)在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)上有所不同，即籌資的垂直公平；或者是醫(yī)療服務(wù)需要水平不同的人所得到的醫(yī)療保險(xiǎn)的保障程度和范圍也不相同，即分配和使用的垂直公平。公平理念體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資、分配和使用中，不因社會(huì)成員的地位和收入而呈現(xiàn)差異[2]。建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系是公平性的內(nèi)在要求，也是避免多頭管理、重復(fù)建設(shè)，提高人力物力和制度運(yùn)行效率的需要[3]。

西方國(guó)家理論界對(duì)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度問(wèn)題研究的數(shù)量較少，其城鄉(xiāng)收入差距較小的國(guó)情背景，與目前我國(guó)所要解決的問(wèn)題存在較大的本質(zhì)上的差異。但國(guó)外在城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌中出現(xiàn)的不公平弊端，值得我們引以為戒。如日本的醫(yī)療保障已經(jīng)自成一體，但在其城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的進(jìn)程中，在國(guó)民皆保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)的同時(shí)，也形成了龐大的管理體系[4]，不同制度的參保者享有不同的待遇水平，造成了給付標(biāo)準(zhǔn)的不平等。

公平、公正是實(shí)現(xiàn)和諧醫(yī)療保障制度的必經(jīng)之路。我國(guó)醫(yī)療保障體系長(zhǎng)期呈現(xiàn)出的制度分立、資源分散、碎片式結(jié)構(gòu)，與公平性目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)。在制度設(shè)計(jì)、統(tǒng)籌層次和待遇給付上均暴露出不公平狀況。因此，如何建立一個(gè)覆蓋全體國(guó)民，公平、高效和可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保障制度，就成為我國(guó)政府致力解決的難題。

據(jù)2013年5月人力資源和社會(huì)保障部公布的《2012年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2012年末全國(guó)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為53，641萬(wàn)人。其中，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有26,486萬(wàn)人；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為27,156萬(wàn)人。衛(wèi)計(jì)委2013年6月公布的《2012年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2012年底，全國(guó)有2566個(gè)縣(市、區(qū))開(kāi)展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合人口數(shù)達(dá)8.05億人，參合率為98.3%。從政策層面看，全民醫(yī)保的基本制度框架初步建立。從人口覆蓋來(lái)看，幾乎已實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障[5]。但從實(shí)際情況看，目前僅是在制度與政策上覆蓋全體國(guó)民的醫(yī)療保障，稱不上真正意義上的全民醫(yī)保[6]。如何達(dá)到籌資公平和受益均等，有許多問(wèn)題需要進(jìn)行系統(tǒng)分析和研究。其中一個(gè)重要的問(wèn)題是，如何用一種恰當(dāng)?shù)墓揭暯莵?lái)均衡多種制度并存帶來(lái)的各種差異。

2 城鄉(xiāng)醫(yī)保分割導(dǎo)致的矛盾和問(wèn)題

表1 2012年度我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度籌資與支出比較

2.1 醫(yī)保的城鄉(xiāng)差距導(dǎo)致資源配置的不均衡

黨的十八大報(bào)告提出“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高人民健康水平”。新醫(yī)改方案確立了“讓人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù), 建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”的目標(biāo)并正式實(shí)施。在此背景下，“全民醫(yī)?！敝贫妊杆偻七M(jìn)。我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度主要有3種，是在不同的歷史時(shí)期相繼制定出來(lái)的，相互之間沒(méi)有很好銜接起來(lái)。職工醫(yī)保主要針對(duì)城鎮(zhèn)就業(yè)者，居民醫(yī)保主要針對(duì)城鎮(zhèn)非就業(yè)者，新農(nóng)合針對(duì)戶籍在農(nóng)村的居民。3種醫(yī)療保障制度建立呈三維分立態(tài)勢(shì)，人為地在制度設(shè)計(jì)上設(shè)置了一道鴻溝，在籌資水平、待遇給付上均顯現(xiàn)出不公平狀況，這已成為“全民醫(yī)?！边M(jìn)程中的難點(diǎn)問(wèn)題[7]。特別是在農(nóng)村，新型農(nóng)村合作醫(yī)療立足于大病保險(xiǎn)，政策方向以保大病為主，主要補(bǔ)助大額的醫(yī)療費(fèi)用或住院費(fèi)用，但沒(méi)有個(gè)人賬戶，缺乏小病保障。

2012年城鎮(zhèn)醫(yī)保的籌資總額相當(dāng)于新農(nóng)合的2.8倍，基金支出總額相當(dāng)于新農(nóng)合的2.3倍（表1）。醫(yī)療保險(xiǎn)是各級(jí)各類醫(yī)療服務(wù)提供者的經(jīng)費(fèi)保障系統(tǒng)，參保人患病后獲得醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償則來(lái)源于醫(yī)療保險(xiǎn)這個(gè)第三方付費(fèi)系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)密不可分，相輔相成，但城鄉(xiāng)醫(yī)?；I資與支出存在的巨大差別，必然使城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置的不平衡性進(jìn)一步加劇[8]。

2.2 制度的分割和碎片化損害了醫(yī)保制度的公平性和

有效性

目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金大多實(shí)行區(qū)縣統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次越低，區(qū)域間的差距也越大，公平性也較差。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的分割和碎片化阻礙了社會(huì)成員的合理流動(dòng)，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷存在區(qū)域限制，削弱了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力和互助共濟(jì)能力，造成了制度之間受益群體權(quán)益的不公平，并固化了現(xiàn)有的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和現(xiàn)有的社會(huì)階層結(jié)構(gòu)[9]。三種基本醫(yī)療保障制度管理及經(jīng)辦機(jī)制沒(méi)有理順，政出多門，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人力資源和社會(huì)保障部門主管，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門主管，各部門之間沒(méi)有行政隸屬關(guān)系，很難相互制約和牽制。不同的利益主體有不同的利益訴求，遇到問(wèn)題無(wú)法綜合協(xié)調(diào)和控制，缺乏統(tǒng)一性和整體性，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)體系的協(xié)調(diào)推進(jìn)，也增加了機(jī)構(gòu)管理的成本，醫(yī)保體系運(yùn)行低效。

2.3 制度不銜接導(dǎo)致重復(fù)參保現(xiàn)象嚴(yán)重

兩個(gè)醫(yī)保用藥目錄，兩套管理網(wǎng)絡(luò)、參保信息無(wú)法共享，以致很難準(zhǔn)確估計(jì)全國(guó)有多少人重復(fù)參保。如在城鎮(zhèn)上學(xué)的農(nóng)村中小學(xué)生可能同時(shí)參加了居民醫(yī)保和新農(nóng)合。按照2013年政府對(duì)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每人每年280元，浪費(fèi)的財(cái)政補(bǔ)貼資金量相當(dāng)驚人。

為此，新醫(yī)改方案明確提出“做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接”。2010年10月通過(guò)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》也規(guī)定了“個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算”。因此，需要在醫(yī)療保障體系框架初步形成的基礎(chǔ)上將三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌銜接，推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的整合與發(fā)展[7]。以人人享有基本醫(yī)療保障為根本的出發(fā)點(diǎn)，將基本醫(yī)療保障作為公共產(chǎn)品讓全社會(huì)成員平等享有。鑒于籌資水平的差異，可先行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度的銜接[10]。這兩種制度都以大病統(tǒng)籌為主，籌資方式由個(gè)人與政府共同承擔(dān)。將這兩種制度先行一體化運(yùn)作，具有較強(qiáng)的可操作性。

3 用公平的視角推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的對(duì)策及建議

3.1 對(duì)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的正確理解

醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是實(shí)施國(guó)家統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略的重要內(nèi)容，是現(xiàn)階段完善我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)在要求。但對(duì)“統(tǒng)籌”我們應(yīng)該有清晰的認(rèn)識(shí)。我國(guó)地域遼闊，城鄉(xiāng)差別、地區(qū)差別明顯，要想城鄉(xiāng)居民享受的醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)整齊劃一是不現(xiàn)實(shí)的，必須承認(rèn)差距的存在。城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌必然是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，分階段、有步驟地逐步化異趨同。統(tǒng)籌的重點(diǎn)在于公平受益、制度銜接、管理整合、一體運(yùn)行。

3.2 城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的具體措施

3.2.1 改變分割管理，建立有機(jī)銜接、可選擇、可轉(zhuǎn)接的基本醫(yī)療保障體系

新醫(yī)改方案中提到“探索城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化管理、整合醫(yī)保經(jīng)辦管理資源”的要求，但是醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后的職能歸屬并未明確，如何統(tǒng)籌操作也無(wú)具體辦法，不少地區(qū)也是在自行探索，摸著石頭過(guò)河[7,11]。如江蘇省張家港市的居民醫(yī)保與江陰市的新農(nóng)合均覆蓋了除參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的所有居民，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌與一體化運(yùn)作，是不同保障制度銜接的有益探索。寧夏已在2010年10月在全自治區(qū)實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，新農(nóng)合劃歸人力資源和社會(huì)保障廳管理。杭州市在2011年將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合成統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，明確職能歸屬、管理一體化運(yùn)作可以作為突破口。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，勞動(dòng)力的自由流動(dòng)成為趨勢(shì)。因此，不同醫(yī)保制度之間的銜接機(jī)制的探索顯得尤為重要，需要打破戶籍、身份限制，新農(nóng)合、居民醫(yī)保享有待遇水平與連續(xù)繳費(fèi)年限掛鉤，參保年限同等看待。同時(shí)建立三種醫(yī)療保障制度可轉(zhuǎn)接、折算的機(jī)制。可在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后的制度內(nèi)建立多種費(fèi)率檔次，讓參保人自行選擇。同時(shí)加強(qiáng)信息化建設(shè)提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌的管理水平，避免重復(fù)參?，F(xiàn)象，可在全國(guó)范圍內(nèi)制定統(tǒng)一的參保識(shí)別碼，居民參保時(shí)對(duì)比識(shí)別碼，就可以避免重復(fù)參保。

3.2.2 強(qiáng)化政府責(zé)任，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性

真正實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，任重而道遠(yuǎn)。鑒于籌資水平的差異，可先行將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合進(jìn)行整合，待籌資水平、償付標(biāo)準(zhǔn)都有所提高的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的整合。通過(guò)分步整合、逐漸提高統(tǒng)籌層次的方式，打破制度藩籬，會(huì)使困難分解、沖突減小[3]。

此外，醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)密不可分，參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇最終體現(xiàn)為他能獲得的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量。因此加強(qiáng)政府責(zé)任，加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)設(shè)置和資金的投入，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)水平的差異，真正實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性。

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（本文編輯：楊紅梅）

F840.684

A

1003-2800（2014）06-0363-03

2013-11-27

江蘇省社科聯(lián)項(xiàng)目資助：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌中的公平性研究（12SYB-039）。

胡 月（1977-），女，江蘇南京人，在讀博士研究生，講師，主要從事醫(yī)療保障與衛(wèi)生政策方面的研究。