廣冬梅，鄭小華，胡錦梁，李勤瑤，余井權，廣 章

（1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610072；2.四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072；3.成都醫(yī)學院，四川 成都 610500）

● 醫(yī)院管理 ●

四川省縣級公立醫(yī)院藥事服務費收取標準初探

廣冬梅1，鄭小華2，胡錦梁2，李勤瑤1，余井權1，廣 章3

（1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610072；2.四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072；3.成都醫(yī)學院，四川 成都 610500）

[目的]基于取消藥品加成的假設，測算不同經(jīng)濟地區(qū)縣級公立醫(yī)院藥事服務費的收取標準，為新一輪公立醫(yī)院改革方案提供參考依據(jù)。[方法]文獻分析法、問卷調(diào)查法、訪談法和損失平移法。[結果與結論] 以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象仍突出。實施藥事服務費能改變醫(yī)院財務收支結構，更能體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值。不同經(jīng)濟地區(qū)藥事服務費收取標準存在差異，測算結果與國內(nèi)研究結果基本一致，具有一定的合理性。

藥事服務費；收取標準；縣級公立醫(yī)院；損失平移法；藥品加成

如何保證公立醫(yī)院的公益性回歸是目前公立醫(yī)院補償機制改革的一項重點。國家新醫(yī)改方案明確提出公立醫(yī)院的補償途徑由原來的服務收費、藥品加成收入及財政補助三渠道改為服務收費和財政補助兩渠道，服務收費由價格政策和醫(yī)療保險政策來調(diào)整，對于取消藥品加成合理收入給醫(yī)院帶來的虧損通過增設藥事服務費、調(diào)整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決[1～2]。

目前研究發(fā)現(xiàn)，我國對取消藥品加成收入后增設的藥事服務費的收取方式和收取標準尚無統(tǒng)一定論。藥事服務費在國外已實施多年，但由于各國醫(yī)藥體制的差異，特別是在國外醫(yī)藥分業(yè)的情況下，藥事服務費的測算相對簡單，因此我國不能完全照搬國外的測算方法進行測算，更不能以國外的標準作為我國藥事服務實施的依據(jù)[3]。在國內(nèi)，大部分學者運用完全成本法或作業(yè)成本法對藥事服務成本開展測算，但是我國大多數(shù)公立醫(yī)院對醫(yī)療服務收入與支出沒有全面系統(tǒng)的成本核算，其測算的準確性難度加大[4]。

因此，本研究通過了解四川省縣級公立醫(yī)院的基本狀況及藥品收支情況，基于取消藥品加成后的假設，采用損失平移法測算四川省不同經(jīng)濟地區(qū)縣級公立醫(yī)院藥事服務費的收取標準，這對于四川省縣級公立醫(yī)院的健康持續(xù)發(fā)展將起到重要指導作用，同時也關系到人民群眾的基本醫(yī)療需求能否得到保障，對提高人民群眾健康水平具有重要意義。

1 資料來源與方法

1.1 調(diào)查對象

采用分層抽樣方法選擇調(diào)查區(qū)域和調(diào)查醫(yī)院。按照全省地市州經(jīng)濟發(fā)展水平與開展醫(yī)改的代表性，選擇三類地區(qū)的代表市州即成都市、南充市、涼山州作為調(diào)研地區(qū)。采用問卷調(diào)查的方式收集了67個（成都28個、南充24個、涼山15個）縣級公立醫(yī)院2011年的基礎資料，采用面對面訪談的方式收集了9個（成都3個、南充3個、涼山3個）縣級公立醫(yī)院的訪談資料。

1.2 藥事服務費測算方法

采用均數(shù)等描述性分析方法比較成都、南充、涼山三市州縣級公立醫(yī)院的基本情況及藥品收支狀況。

基于北京市醫(yī)改辦專家介紹醫(yī)事服務費的測算原則是不影響醫(yī)院的收入[5]和張崖冰等用藥品加成目標值測算藥事服務費的收取標準[6]的研究，本文采用損失平移法（即損失多少補多少的原則）測算成都、南充、涼山縣級公立醫(yī)院取消藥品加成帶來的虧損需要藥事服務費補償?shù)乃剑@在公立醫(yī)院取消藥品加成初期是合理的，也是容易推行的。其次，鑒于如今我國公立醫(yī)院管理體制下，藥事服務費門診按人次收取、住院按床日收取的簡便及可行性，以及這種收費方式可以避免按藥品種類或按藥品金額收取藥事服務費而導致藥品的誘導需求和不合理用藥現(xiàn)象[7]，本文藥事服務費收取方式采用門診按人次收取、住院按床日收取。

2 結果

2.1 調(diào)查樣本醫(yī)院基本情況

縣級公立醫(yī)院的人員規(guī)模、床位配置和固定資產(chǎn)總額隨經(jīng)濟發(fā)展水平增高而增高，成都各項指標依次大于南充和涼山。成都和涼山縣級公立醫(yī)院的實際開放床位數(shù)大于編制床位數(shù)，說明其存在加床現(xiàn)象，南充縣級公立醫(yī)院實際開放床位數(shù)小于編制床位數(shù)，詳見表1。

表1 不同地區(qū)縣級公立醫(yī)院院均基本情況

2.2 服務提供情況

醫(yī)院的服務可以分為門診（包括急診）和住院兩個部分。經(jīng)驗分析，根據(jù)醫(yī)生的工作量可以簡單地將一個住院日當成三個門診人次，以此測算出來各個地區(qū)縣級公立醫(yī)院的服務提供量，詳見表2。成都縣級公立醫(yī)院的門急診人次、住院量依次大于南充和涼山，其次成都、南充、涼山三個地區(qū)平均每家醫(yī)院住院床日轉化的門診當量均大于門急診量，說明醫(yī)生大多數(shù)的時間用在病房。

表2 不同地區(qū)縣級公立醫(yī)院院均服務提供情況

2.3 藥品收支情況

三個地區(qū)藥品收支平衡大于零，說明其處于盈利狀態(tài)，南充盈利比例最高。藥品收入占業(yè)務收入的比例總體均高于40%，成都藥品收入占業(yè)務收入的比例低于南充和涼山，南充低于涼山，詳見表3。

表3 不同地區(qū)縣級公立醫(yī)院院均藥品收支情況

2.4 藥事服務費收取標準測算結果

取消藥品加成后醫(yī)院的虧損即藥品利潤，每人次藥事服務費=平均每家醫(yī)院的藥品利潤/平均每家醫(yī)院總工作量，由此可以測算出成都、南充、涼山三個地區(qū)門診每人次藥事服務費收取標準分別為4.66元、9.55元和5.15元，住院每床日藥事服務費收取標準分別為13.98元、28.65元和15.45元，可見三個地區(qū)門診、住院藥事服務費收取標準存在差別。

3 討論

3.1 醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)突出

通過對四川省縣級公立醫(yī)院2011年藥品收支分析發(fā)現(xiàn)，藥品收入占業(yè)務收入的比例仍比較大，從平均指標來看成都、南充、涼山醫(yī)院藥品收支處于盈利狀態(tài)，可見三個地區(qū)調(diào)研醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的情況仍十分突出。如果取消藥品加成之后，勢必影響醫(yī)院的正常運轉，為此衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)出的《公立醫(yī)院改革試點指導意見通知》其中提出的增設藥事服務費，其出發(fā)點是為了改變這種以藥養(yǎng)醫(yī)的扭曲財務結構，切斷醫(yī)院追求藥品加成利益的同時，對醫(yī)院藥事服務的合理成本進行補償，實施藥事服務費后，醫(yī)院的收支結構將發(fā)生改變，藥品收支平衡為零。

3.2 實施藥事服務費更能體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值

如果取消藥品加成后對醫(yī)院的虧損全部由政府財政投入補償，可能會導致“養(yǎng)人養(yǎng)機構”的現(xiàn)象，因為這種補供的方式?jīng)]有充分體現(xiàn)醫(yī)生技術服務的勞動價值，沒有很好的考慮醫(yī)生技術效率的問題。實施藥事服務費后，醫(yī)生為了得到更高的收入就必須提供更好的服務吸引病人就醫(yī)，通過增加診療人次來提高收入。因而采取藥事服務費這種方式不僅能很好的體現(xiàn)醫(yī)生技術服務的勞動價值，并且能調(diào)動醫(yī)生的工作積極性，提高工作效率。

3.3 三個地區(qū)藥事服務費收取標準存在一定差異

本文通過損失平移法測算藥事服務費收取標準，研究結果顯示成都、南充、涼山三個地區(qū)藥事服務費收取標準存在一定的差異。分析其原因可能是采用損失平移法把三類地區(qū)取消藥品加成后的虧損直接用藥事服務費補償，不同地區(qū)藥品加成比例的不同，其藥品利潤也就不同，從而導致藥事服務費收取標準存在一定的差異。3.4 藥事服務費收取標準具有一定的合理性

目前，我國不同學者對不同地區(qū)藥事服務費測算有不同的結果。本文測算結果顯示，門診每人次藥事服務費收取標準為4.66～9.55元，與吳可等對我國12個省的門診藥事服務費測算后提出每處方5～10元的收費標準基本一致[8]，與張崖冰等提出的門診藥事服務費3.21～11.42元的收費標準也基本一致[6]；住院每床日藥事服務費收取標準為13.98～28.65元，在張崖冰等提出的住院藥事服務費10.34～36.75元的收費標準范圍之內(nèi)[6]，略高于劉利群等提出的10～20元的收費標準[9]。本文研究結果與國內(nèi)多位學者提出的藥事服務費收取標準基本一致，可見本文提出的四川省縣級公立醫(yī)院藥事服務費門診4.66～9.55元的收取標準、住院13.98～28.65元的收取標準，具有一定的合理性。

4 小結

收取藥事服務費是醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的產(chǎn)物，也是對相關技術人員技術價值的體現(xiàn)。在現(xiàn)階段中國醫(yī)藥體制下，推行藥事服務費是一個必要趨勢。本研究采用損失平移法對四川省不同經(jīng)濟地區(qū)藥事服務費收取標準進行測算，為新一輪醫(yī)改方案“取消藥品加成，增設藥事服務費”提供更明確的參考意見。

[1] 王 丹,林慶賢,李淮勇,等.實施醫(yī)事服務費對某三級醫(yī)院經(jīng)濟運行的影響研究[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(11):4-5.

[2] 樊俊芝,曹 莉.公立中醫(yī)醫(yī)院藥事服務費補償問題與思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2010,29(10):65-66.

[3] 張連帥.四川省公立醫(yī)院藥事服務費測算及實施策略研究[D].四川:成都中醫(yī)藥大學管理學院,2011.

[4] 張 遼.新疆省級醫(yī)院藥事服務成本測算研究—以新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院為例[D].新疆:石子河大學醫(yī)學院,2012.

[5] 趙 亮,金昌曉,喬 杰.北京市公立醫(yī)院改革試點醫(yī)師服務費調(diào)查[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(11):1-3.

[6] 張崖冰,張 丹,何江江,等.有關藥事服務費的定義及其測算方法探討[J].中國衛(wèi)生政策研究,2011,4(1):9-13.

[7] 張連帥,胡錦梁,鄭小華,等.成都市公立醫(yī)院藥事服務開展情況調(diào)查研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2011,(6):429-431.

[8] 楊春艷,向小曦,杜書偉.湖北省公立醫(yī)院門診藥事服務實際成本測算[J].醫(yī)學與社會,2013,26(3):7-9.

[9] 劉利群,王迪飛,張新平.藥事服務費用水平及其影響因素分析[J].醫(yī)學與社會,2009,(6):7-8.

（本文編輯：何慶節(jié)）

Primary exploration on medicine service fee charge standard in counties’ public hospitals in Sichuan province

GUANG Dong-mei1, ZHENG Xiao-hua2, HU Jin-liang2, LI Qin-yao1, YU Jing-quan1, GUANG Zhang3
(1. Chengdu Chinese Medical University, Chengdu Sichuan 610072, China; 2. The People’s Hospital Of Sichuan, Chengdu Sichuan 610072, China; 3. Chengdu Medical University, Chengdu Sichuan 610500, China)

ObjectiveCalculates medicine service fee charge standard in different economic counties’ public hospitals based on the hypothesis of cancel drug price addition. So as to provide reference frame for new round public hospitals reform plan. MethodsThe investigation is by document analysis, queationnire, interviewing and damage translation method.Resultsand Conclusions The phenomenon of covering hospital expenses with medicine revenue is still outstanding. It can change hospitals’ finance balance of payment structure that carry out medicine service fee. Incarnate the labour power value of doctors furthermore. There is difference in medicine service fee charge standard in different economic region. This calculation result is no difference with other studies and reasonability.

medicine service fee, charge standard, counties’ public hospitals, the loss translation method, drug price addition

R197.323

A

1003-2800（2014）06-0366-03

2014-01-16

四川省衛(wèi)生廳科研課題“公立醫(yī)院補償標準及測算方法研究”（100522）

廣冬梅（1989-），女，四川成都人，在讀碩士研究生，主要從事社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

鄭小華（1956-），男，四川成都人，碩士，教授，主要從事社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理研究方面的研究。