周蓮姿，張 媚，魏鋌貽

（成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，四川 成都 611137）

● 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì) ●

公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)績(jī)效評(píng)價(jià)—以四川省貧困白內(nèi)障患者復(fù)明項(xiàng)目為例

周蓮姿，張 媚，魏鋌貽

（成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，四川 成都 611137）

[目的] 以四川省貧困白內(nèi)障患者復(fù)明項(xiàng)目為例，探討公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)績(jī)效評(píng)價(jià)。[方法] 采用文獻(xiàn)分析法、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查法、數(shù)據(jù)分析法，從經(jīng)費(fèi)管理、經(jīng)費(fèi)使用和實(shí)施效果三個(gè)方面評(píng)價(jià)四川省貧困白內(nèi)障患者復(fù)明項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)績(jī)效。[結(jié)果] 項(xiàng)目管理制度存在缺漏；項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)財(cái)務(wù)管理存在問(wèn)題。[結(jié)論] 應(yīng)加強(qiáng)公共衛(wèi)生項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)績(jī)效管理、確保公共衛(wèi)生項(xiàng)目有效實(shí)施。

公共衛(wèi)生；項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)；績(jī)效評(píng)價(jià)；財(cái)務(wù)管理

據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委披露，醫(yī)改5年來(lái)中央政府和各級(jí)政府總共投入經(jīng)費(fèi)達(dá)到3萬(wàn)億元[1]。如此龐大的資金規(guī)模，有必要進(jìn)一步規(guī)范資金管理、提高資金使用效益。作為衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)績(jī)效管理的重要內(nèi)容之一，公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)績(jī)效評(píng)價(jià)是依照預(yù)定評(píng)價(jià)目標(biāo)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)程序，運(yùn)用科學(xué)評(píng)價(jià)方法，按照評(píng)價(jià)內(nèi)容對(duì)經(jīng)費(fèi)管理使用情況進(jìn)行定期或不定期的考核與評(píng)價(jià)[2]。從醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革趨勢(shì)看，越來(lái)越多的工作領(lǐng)域都在探索績(jī)效管理機(jī)制。通過(guò)量化評(píng)估揭示出公共衛(wèi)生項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)績(jī)效現(xiàn)狀，并指出改進(jìn)經(jīng)費(fèi)績(jī)效的方向和行動(dòng)，既有利于提升公共衛(wèi)生項(xiàng)目服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度，也有利于加強(qiáng)公共衛(wèi)生項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)控制、節(jié)約經(jīng)費(fèi)支出、改善經(jīng)費(fèi)績(jī)效。

1 公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)績(jī)效評(píng)價(jià)

1.1 概念

公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)績(jī)效評(píng)價(jià)屬于衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)性績(jī)效評(píng)價(jià)范疇，與公共衛(wèi)生投入績(jī)效評(píng)價(jià)、公共衛(wèi)生支出績(jī)效評(píng)價(jià)是一組近似概念，都是關(guān)注衛(wèi)生系統(tǒng)中投入產(chǎn)出問(wèn)題。在“政府-公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)-社會(huì)公眾”衛(wèi)生服務(wù)模式下[3]，政府通過(guò)非經(jīng)營(yíng)性國(guó)有資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)制度安排和配置公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，努力實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)健康權(quán)益。因此，公共衛(wèi)生投入績(jī)效、公共衛(wèi)生支出績(jī)效與公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)績(jī)效的目標(biāo)是一致的，是關(guān)注公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)能否有效保障全民基本醫(yī)療健康權(quán)益。

從公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)流轉(zhuǎn)途徑看，財(cái)政部門(mén)撥付經(jīng)費(fèi)到衛(wèi)生部門(mén)，衛(wèi)生部門(mén)再劃撥分配到經(jīng)費(fèi)使用部門(mén)；從經(jīng)費(fèi)流轉(zhuǎn)層級(jí)分別是中央、省、市、縣級(jí)經(jīng)費(fèi)[4]；從經(jīng)費(fèi)類型劃分為經(jīng)常經(jīng)費(fèi)和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)[5]；經(jīng)費(fèi)運(yùn)行過(guò)程中，根據(jù)經(jīng)濟(jì)權(quán)責(zé)形成各類經(jīng)費(fèi)管理（分配和使用）主體。區(qū)別于其他衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)性績(jī)效評(píng)價(jià)，公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)績(jī)效評(píng)價(jià)更加側(cè)重從經(jīng)費(fèi)管理使用角度評(píng)價(jià)公共衛(wèi)生資金運(yùn)行過(guò)程和效果。

1.2 原則

績(jī)效是一多維建構(gòu)，測(cè)量的因素不同，其結(jié)果也會(huì)不同。目前國(guó)際通行 “3E”（Economy，Efficiency，Effectiveness）績(jī)效評(píng)體系[6]，并遵循“為績(jī)效而支付”基本原則。公共衛(wèi)生項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)評(píng)價(jià)希望實(shí)現(xiàn)目標(biāo)有二個(gè)：①加強(qiáng)控制、節(jié)約開(kāi)支、提高使用效率；②提高服務(wù)質(zhì)量和滿意度；并遵循以下指導(dǎo)原則：

1.2.1 科學(xué)性原則

遵循“為績(jī)效而支付”基本原則，績(jī)效指標(biāo)制定過(guò)程中參考財(cái)務(wù)管理制度、項(xiàng)目管理制度等，由財(cái)務(wù)管理、衛(wèi)生管理以及公共衛(wèi)生專業(yè)人員組成專家組，對(duì)績(jī)效指標(biāo)內(nèi)容、權(quán)重、評(píng)估方式等進(jìn)行充分論證[7]。

1.2.2 全面性原則

績(jī)效指標(biāo)設(shè)計(jì)按照“3E”評(píng)價(jià)框架，反映項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)從投入、使用到產(chǎn)出的全過(guò)程，指標(biāo)體系涵蓋項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理、項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)使用以及項(xiàng)目效果，評(píng)估對(duì)象應(yīng)包括經(jīng)費(fèi)管理部門(mén)、經(jīng)費(fèi)使用部門(mén)和經(jīng)費(fèi)使用/受益對(duì)象[8]。

1.2.3 可操作性原則

績(jī)效考核評(píng)分表作為評(píng)估的重要工具，要求內(nèi)容清晰、釋義明確、使用簡(jiǎn)便。評(píng)估方式包括現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)、問(wèn)卷調(diào)查、電話調(diào)查等多種方式[9]。

1.3 維度

公共衛(wèi)生項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系維度包括經(jīng)濟(jì)性、效率性和有效性，指標(biāo)體系構(gòu)成如圖1。

圖1 公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系

2 資料來(lái)源

2009年，國(guó)家按照醫(yī)改近期重點(diǎn)工作安排，先后啟動(dòng)6項(xiàng)重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目[10]。而“百萬(wàn)貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程”屬于國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。2009年衛(wèi)生部、中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)發(fā)布了《關(guān)于實(shí)施“百萬(wàn)貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程”項(xiàng)目的通知》[衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕58號(hào)],指出“2009-2011年要對(duì)全國(guó)貧困白內(nèi)障患者篩查，并為100萬(wàn)例患者進(jìn)行復(fù)明手術(shù)，手術(shù)經(jīng)費(fèi)由中央和地方財(cái)政共同承擔(dān)”。

本次調(diào)查問(wèn)卷經(jīng)過(guò)2輪德?tīng)柗茖＜易稍儯_定績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)和權(quán)重；采用典型抽樣選擇代表四川省1、2、3類經(jīng)濟(jì)地區(qū)的9個(gè)區(qū)縣及9家醫(yī)院；且被調(diào)查單位項(xiàng)目資金占全省項(xiàng)目資金比例10.06%，詳見(jiàn)表1。調(diào)查方式包括問(wèn)卷調(diào)查、查閱資料、電話調(diào)查等。

表1 貧困白內(nèi)障患者復(fù)明項(xiàng)目手術(shù)費(fèi)用

3 結(jié)果

3.1 項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理

項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理指標(biāo)主要評(píng)價(jià)項(xiàng)目管理單位（區(qū)、縣衛(wèi)生局）和項(xiàng)目執(zhí)行單位（定點(diǎn)醫(yī)院）建立經(jīng)費(fèi)管理制度、籌集撥付核算經(jīng)費(fèi)與監(jiān)督項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)情況，確保項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理全過(guò)程制度健全、專賬管理、監(jiān)控完善。調(diào)查發(fā)現(xiàn)了如下問(wèn)題：一是項(xiàng)目管理制度存在缺漏，包括無(wú)專項(xiàng)資金管理制度或制度內(nèi)容不完善。一些被調(diào)查單位甚至認(rèn)為，項(xiàng)目管理采用上級(jí)方案即可，無(wú)需制定本級(jí)方案。結(jié)果項(xiàng)目執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)目標(biāo)不具體、任務(wù)不落實(shí)、經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不明確等現(xiàn)象。二是項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)財(cái)務(wù)管理存在問(wèn)題，包括未對(duì)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)進(jìn)行專賬管理、經(jīng)費(fèi)核算不規(guī)范、資金撥付不及時(shí)情況普遍存在。

3.2 項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)使用

項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)使用指標(biāo)主要評(píng)價(jià)項(xiàng)目執(zhí)行單位（定點(diǎn)醫(yī)院）在項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)使用過(guò)程中是否按照項(xiàng)目文件及項(xiàng)目管理方案的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行?？顚Ｓ?，是否按照衛(wèi)生事業(yè)財(cái)政專項(xiàng)資金管理等相關(guān)財(cái)務(wù)制度進(jìn)行合規(guī)使用。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)支出的手續(xù)不完善、專項(xiàng)資金臺(tái)賬與會(huì)計(jì)憑證不符合、以復(fù)印件做原始憑證、未按照預(yù)算項(xiàng)目支出經(jīng)費(fèi)等。另外，大部分項(xiàng)目執(zhí)行單位缺乏財(cái)務(wù)內(nèi)部控制意識(shí)；財(cái)務(wù)制度設(shè)計(jì)側(cè)重考慮了核算管理要求，而未提升到控制管理層面；財(cái)務(wù)制度內(nèi)容上沒(méi)有體現(xiàn)出財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的目標(biāo)、要求、程序等；缺乏能夠建立和實(shí)施財(cái)務(wù)內(nèi)控管理的專業(yè)人員和其他條件。

3.3 項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)效果

項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)效果指標(biāo)主要評(píng)價(jià)項(xiàng)目執(zhí)行單位使用項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)、開(kāi)展項(xiàng)目工作的效果，包括工作數(shù)量與質(zhì)量（控制率與滿意率）。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，項(xiàng)目手術(shù)成功率達(dá)99%，電話調(diào)查滿意率為 93%。由于撥付資金不能及時(shí)到位，復(fù)明手術(shù)主要依靠定點(diǎn)醫(yī)院或者病人墊付資金；但其中有5家定點(diǎn)醫(yī)院全部減免了病人費(fèi)用。

本次調(diào)查收集了定點(diǎn)醫(yī)院復(fù)明手術(shù)次均費(fèi)用數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：（1）采用“按成本核算方式確定手術(shù)費(fèi)用”進(jìn)行定額補(bǔ)償方式對(duì)次均費(fèi)用控制顯著；（2）公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院次均費(fèi)用t檢驗(yàn)后，可以認(rèn)為兩類醫(yī)院次均費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.755）；（3）部分手術(shù)費(fèi)用偏高的原因是患者選擇了價(jià)格相對(duì)較高的進(jìn)口晶體。

4 建議

4.1 健全衛(wèi)生項(xiàng)目管理制度，科學(xué)制定項(xiàng)目管理方案

項(xiàng)目管理制度是公共衛(wèi)生項(xiàng)目有效實(shí)施的制度保障。建議項(xiàng)目管理單位和項(xiàng)目執(zhí)行單位在加強(qiáng)公共衛(wèi)生項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理過(guò)程中，特別要注重項(xiàng)目管理制度的修訂、配套與銜接，注重項(xiàng)目管理制度向日常管理流程轉(zhuǎn)化與細(xì)則化；同時(shí)，根據(jù)上級(jí)文件和方案，結(jié)合本地區(qū)、本單位實(shí)際情況，科學(xué)制定項(xiàng)目管理制度，落實(shí)工作任務(wù)和責(zé)任主體、明確工作數(shù)量和質(zhì)量、確定經(jīng)費(fèi)用途和標(biāo)準(zhǔn)，確保項(xiàng)目執(zhí)行單位能夠在管理制度與預(yù)算控制約束下，合理、合規(guī)、安全地使用項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)。

4.2 加強(qiáng)部門(mén)聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，確保順暢籌集劃撥資金

項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)是公共衛(wèi)生項(xiàng)目有效實(shí)施的資金保障。建議要加強(qiáng)政府多部門(mén)聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，盡可能爭(zhēng)取將公共衛(wèi)生項(xiàng)目納入政府工作目標(biāo)；衛(wèi)生部門(mén)要依法對(duì)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)分配、核撥、使用等環(huán)節(jié)實(shí)施全過(guò)程監(jiān)督，積極協(xié)調(diào)財(cái)政部門(mén)盡快分配并撥付資金，縮短項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)在財(cái)政賬戶上的滯留時(shí)間。同時(shí)，要及時(shí)制定項(xiàng)目工作方案，核定項(xiàng)目任務(wù)及配套資金，確保項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)能夠盡早到達(dá)項(xiàng)目執(zhí)行單位、推動(dòng)項(xiàng)目執(zhí)行進(jìn)度。

4.3 探索項(xiàng)目績(jī)效管理機(jī)制，推進(jìn)經(jīng)費(fèi)績(jī)效評(píng)估工作

績(jī)效管理是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展對(duì)衛(wèi)生事業(yè)管理提出的必然要求，也是公共衛(wèi)生項(xiàng)目管理科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展方向。建議各級(jí)項(xiàng)目管理單位和項(xiàng)目執(zhí)行單位要重視公共衛(wèi)生項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)績(jī)效評(píng)估工作，建立本地區(qū)或本單位績(jī)效評(píng)估機(jī)制、完善績(jī)效評(píng)估體系、實(shí)現(xiàn)績(jī)效評(píng)估工作常態(tài)化。有條件的地區(qū)還可以采用第三方評(píng)估方式，逐步嘗試將績(jī)效評(píng)估結(jié)果與獎(jiǎng)懲機(jī)制掛鉤等多種績(jī)效管理辦法。

4.4 轉(zhuǎn)換衛(wèi)生財(cái)務(wù)工作職能，健全財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度衛(wèi)生財(cái)務(wù)是衛(wèi)生事業(yè)管理中重要的經(jīng)濟(jì)管理工作。隨著衛(wèi)生事業(yè)管理水平的提高，衛(wèi)生財(cái)務(wù)工作價(jià)值越來(lái)越受重視。建議項(xiàng)目管理單位財(cái)務(wù)工作要從傳統(tǒng)的計(jì)劃與核算，逐步擴(kuò)展到管理、監(jiān)督、控制、預(yù)測(cè)等職能；將健全項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制作為今后工作重點(diǎn)，加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)預(yù)算控制、支出控制、貨幣控制等工作，從事后監(jiān)控逐步擴(kuò)展到前監(jiān)控、事中監(jiān)控。

4.5 開(kāi)展財(cái)務(wù)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提高全員財(cái)經(jīng)紀(jì)律意識(shí)公共衛(wèi)生項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理是一項(xiàng)全員參與的系統(tǒng)性工程。建議項(xiàng)目管理單位和項(xiàng)目執(zhí)行單位要通過(guò)開(kāi)展財(cái)務(wù)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提高全員財(cái)經(jīng)紀(jì)律意識(shí)，特別是加強(qiáng)對(duì)領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)法律法規(guī)教育；督促各單位認(rèn)真執(zhí)行新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度、專項(xiàng)資金管理制度等，對(duì)公共衛(wèi)生項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)要?？顚Ｓ茫辉诒ＷC服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的前提下，加強(qiáng)核算、降低成本、厲行節(jié)儉、杜絕浪費(fèi)。

[1] 毛群安.五年來(lái)醫(yī)改投入經(jīng)費(fèi)達(dá)3萬(wàn)億元左右[DB/OL]. [2014-04-09/2014-09-16].http://finance.people.com.cn/ 2014/0409/c1004-24852932.html.

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（本文編輯：何慶節(jié)）

R-05

A

1003-2800（2014）11-0687-03

2014-06-13

周蓮姿（1991-），女，四川廣安人，在讀碩士研究生，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的研究。

張 媚（1976-），女，四川成都人，博士，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事衛(wèi)生財(cái)務(wù)管理方面的研究。