陳邦銀

食指背側(cè)筋膜蒂皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)指腹皮膚缺損

陳邦銀

拇指的作用非常重要, 約占手功能的40%。如何恢復(fù)患者拇指末節(jié)皮膚缺損的外形和功能是臨床工作中的難點(diǎn), 自2007年以來, 作者采用食指背側(cè)筋膜蒂皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)指腹皮膚缺損14例, 皮瓣全部成活, 感覺、外形及功能均達(dá)滿意的效果。

筋膜蒂皮瓣；拇指皮膚缺損

1 臨床資料

本組14例, 男性10例, 女性4例, 年齡18~46歲。10例為急診, 其中咬傷為2例, 電刨切割傷為4例, 擠壓傷為4例。另4例為陳舊性損傷, 其中電灼傷1例, 外傷術(shù)后末節(jié)指腹皮膚壞死為3例。皮膚缺損面積最大3.8 cm×2.6 cm, 最小2.5 cm×1.2 cm。

2 治療方案

2.1 14例術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素, 術(shù)中使用止血帶, 壓力為28 kPa, 傷后TAT 24 h內(nèi)使用。均采用臂叢阻滯麻醉。

2.2 手術(shù)步驟 清除壞死組織, 徹底清創(chuàng)。根據(jù)拇指指腹皮膚缺損形狀剪一個布樣, 然后在食指背側(cè)依據(jù)布樣設(shè)計皮瓣, 皮瓣大小要較布樣邊緣寬0.5 cm, 皮瓣兩側(cè)可達(dá)指側(cè)中線, 遠(yuǎn)端不宜超過食指近節(jié)指間關(guān)節(jié), 近側(cè)視所需皮瓣面積而定。依設(shè)計線切取皮瓣, 在伸指肌腱淺面深筋膜下分離,先切開皮瓣兩側(cè)和遠(yuǎn)端, 術(shù)中用絲線固定皮下筋膜與皮膚,以防皮膚與皮下筋膜分離, 導(dǎo)致皮瓣壞死, 術(shù)中注意勿損傷伸指肌腱腱周膜, 否則供區(qū)植皮不易成活, 將皮瓣向近端掀起。從第2掌骨橈背側(cè)斜向第1、2掌骨基底部作皮瓣蒂部S形狀皮膚切口, 分離皮下組織后, 再沿第1骨間背側(cè)肌肌膜下分離, 切取近端較寬的筋膜蒂, 遠(yuǎn)端與皮瓣寬度相同。切取筋膜蒂橈側(cè)時盡量斜向第1掌骨, 這樣切取的筋膜蒂包含橈神經(jīng)淺支及第一掌背動靜脈。松開止血帶, 見皮瓣邊緣出血活躍后, 向受區(qū)作皮下隧道, 要求寬松, 易于通過皮瓣,使筋膜蒂不受壓, 注意蒂部不可扭轉(zhuǎn), 以免影響血運(yùn)。供區(qū)創(chuàng)面于同側(cè)腕部掌側(cè)取中厚皮片游離植皮, 并打包加壓包扎。本組14例切取皮瓣面積為4.0 cm×2.7 cm~3.0 cm×1.5 cm。術(shù)后石膏托制動1周, 常規(guī)使用抗生素及抗凝、活血化瘀藥物, 術(shù)后2周拆線, 開始中醫(yī)薰洗功能鍛煉。

3 結(jié)果

本組14例, 1例皮瓣切取偏小, 縫合張力大, 邊緣皮膚稍許壞死, 經(jīng)中藥熏洗治療后完全愈合, 2例血循環(huán)障礙, 延遲拆線, 皮瓣完全成活, 10例術(shù)后傷口I期愈合, 皮瓣完全成活。半年后隨訪, 拇指功能及外形恢復(fù)均十分滿意, 感覺遲鈍, 觸覺部分恢復(fù), 痛覺恢復(fù)正常。

4 討論

4.1 食指背側(cè)筋膜蒂皮瓣的關(guān)鍵點(diǎn)及適應(yīng)癥 由于第1掌背動脈、指背靜脈及指背神經(jīng)為食指背側(cè)筋膜蒂皮瓣的血供及感覺基礎(chǔ)［1］。因此在切取皮瓣時一定要保護(hù)好第1掌背動脈、指背靜脈及指背神經(jīng), 此為關(guān)鍵點(diǎn)。術(shù)中不特意尋找解剖神經(jīng)、血管蒂, 先開切取皮瓣, 由于皮瓣是移至拇指, 切取筋膜蒂的橈側(cè)時, 應(yīng)盡量斜向第1掌骨, 這樣所切取的筋膜蒂基底較寬, 不僅將第1掌背動、靜脈及皮神經(jīng)包含在筋膜蒂內(nèi), 同時又最大限度地保留了來自拇指尺側(cè)的交通支,能很好地使皮瓣成活［2］。因食指背側(cè)筋膜蒂皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為第1、2掌骨基底部, 因此該旋轉(zhuǎn)點(diǎn)周圍8 cm范圍內(nèi)的小面積皮膚缺損均是其適應(yīng)證, 但是因?yàn)槭终剖滞蟛勘硞?cè)皮膚較松弛, 小面積皮膚缺損往往可以通過游離皮緣而直接縫合。

4.2 食指背側(cè)筋膜蒂皮瓣的優(yōu)點(diǎn) 食指背側(cè)筋膜蒂皮瓣含有知名動、靜脈及神經(jīng), 皮瓣質(zhì)量好, 有感覺［3］, 耐磨、經(jīng)凍；皮瓣切取方便、操作簡單、手術(shù)安全可靠, 便于推廣應(yīng)用。

［1］ 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社, 2011:509.

［2］ 韋興聰,張劍翹.食指背側(cè)神經(jīng)營養(yǎng)血管及筋膜蒂島狀皮瓣的臨床應(yīng)用.中華顯微外科雜志, 1997,20(2):151-152.

［3］ 張志霖,孫有聲,楊志禮,等.食指背側(cè)筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)拇指損傷.手外科雜志, 1998,4(2):44.

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