陳娟英（湖州市南潯區(qū)練市醫(yī)院，浙江 湖州 313013）

抗菌藥物的不合理應用現(xiàn)象，已引起社會各界的廣泛關注。圍術期合理使用抗菌藥物是預防外科手術后感染的重要措施[1]?？咕幬锏暮侠硎褂脤μ岣呤中g治愈率、防止切口感染、避免耐藥菌產(chǎn)生以及減少術后并發(fā)癥等具有重要意義；如若使用不當將會導致術后切口感染，從而造成藥品不良反應、細菌耐藥性產(chǎn)生和藥源性疾病等不良后果。Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物的不合理應用是抗菌藥物濫用的主要方面[2]。為深入貫徹落實原衛(wèi)生部辦公廳2009年關于嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥的相關通知，進一步加強圍術期抗菌藥物應用的合理性，筆者采用回顧性與前瞻性相結合的研究方法對186例Ⅰ類切口手術患者病歷資料進行統(tǒng)計與分析，評價其抗菌藥物的合理性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2012年5－11月期間我院Ⅰ類切口手術患者86例作為非干預組，其中男性46例，女性40例，平均年齡（46.7±19.3）歲；另選擇2012年12月－2013年5月期間我院Ⅰ類切口手術患者100例作為干預組，其中男性54例，女性46例，平均年齡（47.5±18.7）歲。排除禁忌證等患者。Ⅰ類切口手術包括乳腺手術、疝修補術、甲狀腺手術和閉合性骨折手術。兩組患者在性別、年齡、體質量、高危因素、麻醉方式、手術類型、手術時間、基礎健康狀況等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

非干預組患者按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（簡稱《指導原則》）、《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（即“38號文件”）等指南選用抗菌藥物；干預組患者在選用非干預組措施的基礎上，實施監(jiān)測（Monitoring）-培訓（Rraining）-計劃（Planing）（MTP）模式干預[3]，由臨床醫(yī)師和臨床藥師共同組成MTP協(xié)作小組和執(zhí)行小組，組織召開MTP會議，再由兩小組共同制定出抗菌藥物使用方案。執(zhí)行小組介紹圍術期抗菌藥物應用藥學監(jiān)測，監(jiān)測主要內容應包括:用藥適應證、抗菌藥物品種和溶媒選擇、用藥時機、用法用量、用藥療程、給藥頻次、藥敏試驗、聯(lián)合用藥指征、更換藥品依據(jù)和手術無菌操作等情況；協(xié)作小組（外科主任和醫(yī)師）通過分析用藥狀況中存在的問題；根據(jù)合理性用藥評價標準開展針對性宣傳和專家培訓。最后，按照“38號文件”和《指導原則》等要求，完善實施細則與制訂干預目標，確定抗菌藥物臨床應用可行性改善方案，并定期督查和反饋執(zhí)行情況。

1.3 評價標準

根據(jù)《指導原則》、“38號文件”和《抗菌藥物專項整治活動方案》等有關規(guī)定，并參考《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》（2010年版）、藥品使用說明書以及有關文獻報道等資料[4-5]，制定Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物合理性評價標準，判斷使用是否合理，主要包括用藥適應證、抗菌藥物品種和溶媒選擇、用藥時機、用法用量、用藥療程、給藥頻次、藥物選擇起點、更換藥品依據(jù)、聯(lián)合用藥指征等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包處理，所得數(shù)據(jù)中計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，運用t檢驗比較。計數(shù)資料采用率或百分比表示，運用χ2檢驗比較。均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 抗菌藥物使用情況

兩組患者均有未用藥者，其中干預組患者中用藥例數(shù)74例，抗菌藥物預防性使用率為74.00%，預防性使用抗菌藥物的例/次數(shù)為79，平均用藥/病例數(shù)為0.79；非干預組中用藥例數(shù)為78例，抗菌藥物預防性使用率為90.70%，預防性使用抗菌藥物的例/次數(shù)為103，平均用藥/病例數(shù)為1.20。干預組患者抗菌藥物使用率和例次率明顯低于非干預組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在藥物應用品種選擇方面，兩組患者均為單一用藥，無聯(lián)合用藥。非干預組預防用抗菌藥物品種數(shù)共有10種，抗菌藥物品種較多，第一代頭孢菌素的使用率只有20.39%；干預組預防使用抗菌藥物品種數(shù)共有6種，第一代頭孢菌素的使用率明顯升高，達到63.29%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者抗菌藥物應用藥品統(tǒng)計Tab 1 The application of antibiotics in 2 groups

2.2 圍術期抗菌藥物用藥時機

兩組患者圍術期抗菌藥物預防用藥時機統(tǒng)計見表2。

表2 兩組患者圍術期抗菌藥物預防用藥時機統(tǒng)計（例）Tab 2 The perioperative prophylactic medication timing course of antibiotics in 2 groups（case）

2.3 Ⅰ類切口手術切口愈合與感染率

干預組100例患者手術切口愈合均為甲級；非干預組甲級愈合為85例，僅甲狀腺手術患者1例切口愈合為乙級。兩組均無繼發(fā)醫(yī)院感染以及未發(fā)現(xiàn)與用藥相關的嚴重藥品不良反應，均符合《醫(yī)院管理評價指南》（2008年版）中三級醫(yī)院Ⅰ類切口手術切口甲級愈合率≥97%、Ⅰ類切口手術切口感染率≤1.5%的要求。

2.4 抗菌藥物預防性應用合理性評價

根據(jù)圍術期預防性抗菌藥物應用的合理性評價體系，評價分析非干預組和干預組預防用抗菌藥物的合理性，兩組患者抗菌藥物不合理性應用情況統(tǒng)計見表3。無論是用藥適應證、抗菌藥物品種選擇、給藥時機，還是藥物用法用量及用藥療程等方面，兩組患者均存在部分不合理用藥情況，但干預組各種不合理用藥現(xiàn)象較非干預組均得到了較大的改善，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此表明，我院通過MTP模式干預措施取得了明顯的效果，有助于提高Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物應用的合理性。

表3 兩組患者抗菌藥物不合理性應用情況統(tǒng)計Tab 3 Irrational use of antibiotics in 2 groups

3 討論

Ⅰ類切口手術為清潔手術，如無特殊情況一般不需預防性應用抗菌藥物，然而一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果。關于醫(yī)院抗菌藥物使用率的規(guī)定，各國略有不同。有關調查文獻分析結果顯示，我國各級醫(yī)院抗菌藥物使用率平均保持在67.00%～82.00%之間[6]，普遍高于我國抗菌藥物使用率要求＜50.00%的規(guī)定[7]。我院屬于二級甲等醫(yī)院，本研究中干預組的抗菌藥物使用率為74.00%，較非干預組的90.70%明顯下降（P＜0.05），與國內文獻報道結果[8]相近。說明通過實施MTP模式干預措施取得顯著效果，但仍低于原衛(wèi)生部的要求，未達到相關標準。其原因一方面可能是選取的Ⅰ類切口手術患者感染高危因素，還有可能患者和醫(yī)師存在對抗菌藥物的依賴性；此外，一些醫(yī)師可能擔心由于發(fā)生感染產(chǎn)生醫(yī)療糾紛事件，把抗菌藥物當成一種“救駕”藥，從而擴大預防用藥范圍。

Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物應用的不合理現(xiàn)象變得越來越突出，有效合理地控制Ⅰ類切口手術預防用藥具有非常重要的意義。（1）《抗菌藥物臨床應用指導原則》中明確規(guī)定，Ⅰ類切口為手術野無污染，一般不需預防性應用抗菌藥物，只有在手術范圍大、時間長、創(chuàng)傷較大等感染機會增加，或手術涉及到人體重要臟器如開顱手術、心臟和大血管手術、異物植入術及高齡、糖尿病、免疫缺陷、營養(yǎng)不良等感染高危人群等情況下才考慮預防用藥。有文獻表明，患者預防性應用抗菌藥物的不合理性大多數(shù)是由于預防用藥指征過寬而導致[9]，與本研究結果相符。（2）圍術期預防感染選擇抗菌藥物時，按照“38號文件”和《指導原則》要求，Ⅰ類切口手術如無特殊情況一般不需預防性應用抗菌藥物。如若確實需要，藥物的選擇應以第一代頭孢菌素類為主，如頭孢唑林或頭孢拉定等，而對青霉素過敏者可選克林霉素，這是由于Ⅰ類手術切口感染的病原菌主要為凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。本研究中均為單一用藥，無聯(lián)合用藥，符合《指導原則》。非干預組預防用抗菌藥物品種數(shù)共為10種，抗菌藥物品種較多，第一代頭孢菌素的使用率只有20.39%，不符合要求；干預組預防使用抗菌藥物品種數(shù)共為6種，第一代頭孢菌素的使用率明顯升高，達到63.29%，符合“38號文件”要求。（3）掌握預防用藥時機和療程非常重要，按照《指導原則》，抗菌藥物使用開始最佳時間應該是術前0.5～2 h內，或麻醉開始；術后持續(xù)用藥時間不超過24h，特殊情況可延長至48 h；對于手術持續(xù)時間＞3 h或出血量＞1500ml，應當補充1個劑量。療程延長會導致耐藥菌株的產(chǎn)生，增加手術部位感染的發(fā)生率，并且加重患者醫(yī)療費用負擔[10]。

綜上所述，我院Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物應用仍存在部分不合理用藥情況，通過實施MTP模式干預措施取得了明顯的效果，需結合有關規(guī)定進一步加強改進。此外，臨床醫(yī)師應當嚴格掌握適應證、規(guī)范抗菌藥物選擇和把握用藥時機與療程；管理層應大力支持，加強抗菌藥物合理應用宣傳和培訓，建立完善的監(jiān)督機制，持續(xù)強化、維護、改進工作。

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