錢 琦 朱玉蘭 朱春富*

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000）

背闊肌瓣聯(lián)合假體即刻乳房重建術(shù)優(yōu)化乳房外形

錢 琦 朱玉蘭 朱春富*

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000）

目的研究背闊肌瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合假體置入即刻乳房重建術(shù)在乳腺癌改良根治術(shù)患者乳房外形修復(fù)中的作用。方法分析20例背闊肌瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合假體置入即刻乳房重建術(shù)患者的臨床資料，并與18例單純假體置入即刻乳房重建術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)照研究。結(jié)果背闊肌瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合假體置入即刻乳房重建術(shù)修復(fù)乳房外形的效果顯著優(yōu)于單純假體置入術(shù)（P=0.042），兩組在并發(fā)癥發(fā)生率等方面無(wú)顯著差異（P＞0.05）。結(jié)論對(duì)于乳腺癌改良根治術(shù)假體置入即刻乳房重建患者，選擇背闊肌瓣轉(zhuǎn)移覆蓋假體，能使術(shù)后傷口愈合更佳，乳房外形更加美觀，患者滿意度更高。

乳腺腫瘤；背闊肌瓣；乳房置入物

隨著患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高和追求女性體態(tài)完美愿望的增強(qiáng)，要求乳腺癌改良根治術(shù)后即時(shí)乳房重建術(shù)的患者也日趨增多[1]。乳腺癌的治療正逐漸趨向于注重術(shù)后形體效果[2]。我院自2010年1月至2013年2月對(duì)38例早期乳腺癌患者施行背闊肌瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合假體置入即刻乳房重建術(shù)，提高了術(shù)后外形滿意度，收到了良好的手術(shù)效果，現(xiàn)總結(jié)其臨床經(jīng)驗(yàn)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月至2013年2月，38例女性乳腺癌患者，術(shù)前評(píng)估為I、Ⅱ期早期乳腺癌，術(shù)前或術(shù)中病理檢查證實(shí)為浸潤(rùn)性乳腺癌，且無(wú)保乳指征。38例中行乳腺癌改良根治背闊肌瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合假體置入即刻乳房重建的手術(shù)方法20例（研究組），行保留皮膚的改良根治及假體置入即刻乳房重建的手術(shù)方法18例（對(duì)照組）。兩組患者一般資料見表1，兩組資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

①切口的選擇：對(duì)于腫瘤位于外側(cè)者，取外側(cè)弧形切口行腫瘤活檢，待冰凍病理證實(shí)為惡性后適當(dāng)延長(zhǎng)切口進(jìn)行腺體切除、腋窩淋巴清掃及乳房再造等所有操作。對(duì)于腫瘤位于其他位置者，先取腫塊活檢切口，待病理確定為惡性之后仍取外側(cè)弧形切口。②腫瘤切除及淋巴清掃：游離皮瓣內(nèi)至胸骨旁，外至背闊肌前緣，上至鎖骨下，下至乳房下皺襞，切除腺體與胸大肌筋膜自胸大肌表面一并剝離。清除胸大肌、胸小肌之間淋巴結(jié)、脂肪，清掃腋窩淋巴結(jié)，注意保留肩胛下血管、胸背神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)，盡可能保留肋間臂神經(jīng)。對(duì)于保留NAC者，乳頭基底部盡量切除，但需注意保留血供防止乳頭壞死。③假體置入：沿胸大肌肌束間切開，直視下電刀分離胸大肌及前鋸肌筋膜，內(nèi)至胸骨旁，下至乳房下皺襞下2 cm，外至腋前線及腋中線之間。腔隙形成后，仔細(xì)檢查無(wú)出血后，置入假體，縫合胸大肌。切口內(nèi)常規(guī)負(fù)壓引流管引流，外填紗布及棉墊，彈力繃帶加壓包扎固定再造乳房，防止假體移位。④背闊肌瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合假體置入：自背闊肌前緣開始游離，將背闊肌內(nèi)、下緣游離切斷形成一長(zhǎng)條行帶蒂肌瓣，注意保護(hù)胸背動(dòng)靜脈。分離胸大肌后間隙并切斷胸大肌下緣與胸壁附著部位直至胸骨邊緣，將轉(zhuǎn)移的背闊肌肌瓣與胸大肌斷緣縫合，組成聯(lián)合肌瓣，在其內(nèi)置入假體。其他處理同單純假體置入術(shù)。

1.3 術(shù)后外觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]

表1 兩組患者一般資料

良好：再造乳房的大小與健側(cè)基本相等，或行乳房切除術(shù)患者著裝后雙側(cè)位置對(duì)稱，患者非常滿意；中等：再造乳房的大小、位置相差不多，或行乳房切除術(shù)患者著裝后雙側(cè)基本無(wú)差異，患者比較滿意；較差：雙側(cè)乳房的大小明顯不對(duì)稱，著裝后雙乳差別明顯，患者不甚滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后外觀效果比較：研究組良好、中等、較差者分別為16例（80%）、4例（20%）和0例（0%），對(duì)照組分別為8例（44.4%）、10例（55.6%）和0例（0%），兩組比較，研究組滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 手術(shù)情況比較：兩組患者手術(shù)情況見表2。研究組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），兩組術(shù)中出血量、引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者手術(shù)情況

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較：對(duì)照組1例出現(xiàn)乳頭壞死，2例出現(xiàn)皮瓣壞死；2例出現(xiàn)假體移位，外形欠佳；1例出現(xiàn)假體包膜攣縮。研究組2例出現(xiàn)背部血清腫，未見其他并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 術(shù)后隨訪：所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間（28±9.52）個(gè)月。隨訪時(shí)間內(nèi)兩組均無(wú)局部復(fù)發(fā)或死亡病例，研究組2例出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，對(duì)照組1例出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。兩組術(shù)后轉(zhuǎn)移率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

當(dāng)前乳腺癌患者對(duì)手術(shù)治療的要求不僅僅是根治腫瘤，還對(duì)術(shù)后外形和生活質(zhì)量都提出了更多的要求[4]，乳腺癌術(shù)后外形的修復(fù)正越來越得到重視[5]。目前用于乳房重建的方法主要有利用乳房置入物和自體組織或二者結(jié)合。自體組織移植如腹直肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房再造術(shù)后外形滿意[6]，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大[7]，手術(shù)難度大，患者難以接受，治療依從性差，目前還難以普及[8]。單純假體置入乳房再造雖操作簡(jiǎn)單，但再造乳房形態(tài)不自然，難以與健側(cè)乳房對(duì)稱[5]，易出現(xiàn)皮瓣壞死、假體移位或外露、假體感染或包膜攣縮等可能[9]。利用自體組織與置入物相結(jié)合行乳房重建則融合了以上兩種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)，明顯增加了手術(shù)美觀性和安全性[10]。

背闊肌瓣適合大多數(shù)東方女性的乳房再造組織用量[11]，因此利用背闊肌瓣聯(lián)合假體置入乳房再造手術(shù)更適合于我國(guó)的中青年早期乳腺癌患者。此術(shù)式簡(jiǎn)單、安全，創(chuàng)傷小，再造乳房外形美觀自然，手感逼真，術(shù)后假體移位、感染、攣縮等并發(fā)癥少。

本文研究組中，患者術(shù)后外觀滿意度明顯高于對(duì)照組，分析其原因有以下幾點(diǎn)：①再造乳房具有滿意的松弛度和常態(tài)下垂感，與健側(cè)乳房對(duì)稱度更高。我們利用背闊肌瓣前移與胸大肌外緣縫合形成了寬大的肌瓣，其后方腔隙內(nèi)充裕的空間使置入的假體具有一定的松弛度和垂度。假體被肌瓣完全包裹，不會(huì)出現(xiàn)在皮下被直接觸及，手感更接近于自身組織。隨著假體類型的日益豐富，我們還可根據(jù)患者的體型及要求而選擇各種體積、不同形狀如圓形或水滴形的假體，使再造的乳房形狀、大小更加逼真，并且盡可能與健側(cè)達(dá)到對(duì)稱。②保留乳頭成功率較高，使再造乳房外形更加完美。使用聯(lián)合肌瓣覆蓋假體，可減少胸大肌的張力，避免假體與皮瓣直接接觸，為基地部血運(yùn)不佳的NAC提供良好的生長(zhǎng)環(huán)境，減少了乳頭或皮瓣壞死及感染的發(fā)生。③切口較為隱蔽美觀。本手術(shù)主切口位于腋下，上肢自然下垂時(shí)基本可遮掩，不切取背部等乳腺之外切口，基本不影響背部外形及功能。術(shù)后雖有2例出現(xiàn)背部血清腫，經(jīng)抽吸包扎后治愈，未出現(xiàn)瘢痕或其他不良影響。本文對(duì)照組中，患者術(shù)后外觀滿意度明顯低于實(shí)驗(yàn)組，分析其原因有以下幾點(diǎn)：①再造乳房出現(xiàn)假體包膜攣縮、假體移位，與健側(cè)對(duì)稱度不佳。由于該術(shù)式直接將假體放置在胸大肌后方，而行胸大小肌間淋巴結(jié)清掃時(shí)胸大肌外緣已被完全打開，假體的外側(cè)緣部分裸露于皮下，容易產(chǎn)生假體包膜攣縮，或因可透過皮膚直接觸及而影響再造乳房手感；另外隨著胸大肌功能的恢復(fù)及運(yùn)動(dòng)量的增加，其后方的假體可能受其推力而出現(xiàn)移位使再造乳房外形不佳。②乳頭或皮瓣感染、壞死。當(dāng)胸大肌無(wú)法完全覆蓋假體時(shí)，部分假體與皮膚直接接觸影響了皮膚尤其是乳頭后方組織的血供，出現(xiàn)皮瓣感染，需清創(chuàng)、延期愈合及增加瘢痕，甚至需清除壞死乳頭而影響再造乳房外形效果。本研究組的手術(shù)時(shí)間雖長(zhǎng)于對(duì)照組，但術(shù)中出血量、引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間均無(wú)明顯差異，說明背闊肌瓣聯(lián)合假體置入并沒有明顯影響術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后隨訪中無(wú)1例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或死亡，兩組轉(zhuǎn)移率比較亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述，利用背闊肌肌瓣與假體置入聯(lián)合進(jìn)行乳房即刻重建，較單純行假體置入有明顯的外形優(yōu)勢(shì)，是改善乳腺癌術(shù)后乳房美容效果的一種安全可行的好方法。

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Immediate Breast Reconstruction Using the Latissimus Dorsi Flap Combined with Breast Implant Optimizes Breast Shape

QIAN Qi, ZHU Yu-lan, ZHU Chun-fu*
(Affiliated Changzhou Second People’s Hospital, Nanjing Medical Univercity, Changzhou 213000, China)

ObjectiveTo study the effect of immediate breast reconstruction using the latissimus dorsi flap combined with breast implant on breast shape restoration in patients undergoing modified radical mastectomy.MethodsA total of 38 patients with early breast cancer were divided into two groups, Experimental Group (n=20) and Control Group (n=218). All the patients accepted modified radical mastectomy. In Experimental Group, patients underwent immediate breast reconstruction with the latissimus domi flap combined with implants following mastectomy. In Control Group, patients underwent immediate breast reconstruction with breast implant only. Clinical data were collected and analyzed,retrospectively.ResultsThe effect of breast shape optimization in Experimental Group was markedly superior to Control Group (P=0.042).There was no statistical difference in postoperative complications between the two groups.ConclusionLatissimus dorsi flap combined with implants is a reliable method which make the patients more aestheically pleasing and more satisfied for immediate breast reconstruction.

Breast neoplasm; Latissimus dorsi flap; Breast implant

R737.9

B

1671-8194（2014）22-0019-02

*通訊作者：E-mail： zcfmlm@gmail.com