景瑞，趙紹宏，蔡祖龍，金鑫，吳芳，吳堅，吳重重

中國人民解放軍總醫(yī)院放射診斷科， 北京 100853

青年肺腺癌患者CT影像特點及病理

景瑞，趙紹宏，蔡祖龍，金鑫，吳芳，吳堅，吳重重

中國人民解放軍總醫(yī)院放射診斷科， 北京 100853

0 前言

肺腺癌是肺癌組織學分類中數(shù)量最多的一種類型，也是年青人群肺癌最常見的一種類型[1-5]。近年來肺腺癌患者年齡呈年輕化趨勢[3]。目前國內(nèi)外文獻報道中多將40或45歲以下的肺癌患者稱為青年肺[6-7]。本研究的目的是選擇40歲以下肺腺癌患者，對其胸部CT表現(xiàn)特點及病理分化程度進行歸納分析，為青年肺腺癌患者的早期診斷和治療提供幫助。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2012年1月～2013年6月，經(jīng)臨床病理確診為原發(fā)性肺腺癌的1679例患者中年齡＜40歲的患者共57例，其中男 24 例，女33 例。年齡25～40歲，平均（36±2）歲。中央型肺癌4例，周圍型52例（多原發(fā)肺癌2例，肺內(nèi)原發(fā)病灶各2個），彌漫型肺癌1例?？膳袛嗖±矸只潭鹊墓?1例，其中原位腺癌1例，微浸潤腺癌1例，浸潤性腺癌49例，其中高分化腺癌4例，中高分化2例，中分化14 例，中低分化9 例，低分化20例。

1.2 檢查方法

所有患者均行西門子64排螺旋CT檢查，常規(guī)掃描采用層厚為5 mm， 薄層重建為1.25 mm或1.5 mm，使用Lung及Std算法雙窗技術(shù)（肺窗WWl500，WL-600，縱隔窗WW400，WL40）；增強掃描使用非離子型對比劑 （碘普羅胺300 mg/mL），經(jīng)高壓注射器靜脈注射，流速為3.5 mL/s，總量約80 mL。由1名主治醫(yī)師分析臨床病例記錄，并記錄患者的病史。由2名具有15年以上影像診斷工作經(jīng)驗的醫(yī)師進行閱片、分析及診斷，并記錄胸部CT表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

57例40歲以下肺腺癌患者，占肺腺癌患者總數(shù)的3.4%（57/1679），男女比例1:1.4。中低分化及低分化病例共29例，占50.9% 。臨床分期以Ⅲ、Ⅳ為主，共45例，占82.4%，見表1。57例患者中，從出現(xiàn)癥狀到明確診斷平均時間為（3.6±0.4）個月，最長歷時2年。確診前患者無臨床癥狀者5例，占8.8%；以胸痛為首發(fā)癥狀者27例，占47.4%；咳嗽、咳痰為首發(fā)癥狀者16例，占28.1%；4例表現(xiàn)為胸悶、氣短，占7.0%；1例醉酒后昏迷就診，占1.7%；4例以頭痛、視物模糊及大腿疼痛等轉(zhuǎn)移癥狀就診，占7.0%。在診斷過程中，4例初診時誤診為結(jié)核，并進行抗結(jié)核治療，療程1～7個月不等；7例誤診為肺炎，抗感染治療1周～3個月不等。5例影像學發(fā)現(xiàn)病灶后未進行積極診療。

2.2 肺癌原發(fā)灶的CT表現(xiàn)

肺內(nèi)原發(fā)灶實性腫塊24例，其中2例為中央型，21例為周圍型，1例為囊性腫塊（圖1），最大直徑約6.5 cm；直徑≤3 cm的單個結(jié)節(jié)灶22例，2例表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)，其他為實性結(jié)節(jié)；2例為多中心肺癌，肺內(nèi)原發(fā)病灶各2個；肺內(nèi)出現(xiàn)肺實變病例5例（圖2），1例為彌漫型肺癌，另外4例為肺癌合并阻塞性肺炎形成；出現(xiàn)肺不張4 例，1例為中央型肺癌合并肺不張，另3例為周圍型合并胸腔積液形成。肺癌原發(fā)灶出現(xiàn)分葉征39例；毛刺征29例；胸膜凹陷征27例；界面征27例（表2）。腫塊中可判斷分化程度的為22 例，以中低、低分化腺癌為主，結(jié)節(jié)最大徑＜1 cm的4例，確診時1例已發(fā)生轉(zhuǎn)移。結(jié)節(jié)以密度較均勻?qū)嵭越Y(jié)節(jié)為主。其中邊緣清晰的磨玻璃結(jié)節(jié)2例，1例為原位腺癌，1例為微浸潤腺癌。結(jié)節(jié)型中可判斷分化程度23 例，也以中低、低分化腺癌為主，共12例 。

圖1 女，38歲，周圍型低分化腺癌，臨床分期Ⅲ期。左肺下葉外基底段近胸膜處空腔影，大小約4．5 cm×5．3 cm，其內(nèi)可見多發(fā)條索及不規(guī)則分葉結(jié)節(jié)影，邊緣顯示毛刺及分葉。

圖2 男，25歲，周圍型高分化腺癌，臨床分期Ⅳ期。確診前抗感染治療1月余；右肺門增大，肺門周圍見片狀實變影，內(nèi)見支氣管充氣征，小氣道壁增厚，內(nèi)壁光滑，界面征陽性；主動脈弓外側(cè)及右肺門見腫大淋巴結(jié)。

表2 青年肺腺癌患者CT表現(xiàn)

2.3 轉(zhuǎn)移

本組病例確診時已發(fā)生多發(fā)轉(zhuǎn)移44例，胸部轉(zhuǎn)移共38例，其中淋巴結(jié)腫大33例，癌性淋巴管炎12例，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移 8例，胸腔積液14例，胸膜結(jié)節(jié)10例，心包積液3例，直接侵及肺動脈2例；腦轉(zhuǎn)移6例；骨轉(zhuǎn)移15例；視網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移2例；肝、脾轉(zhuǎn)移1例；腎上腺轉(zhuǎn)移1例；大腿軟組織轉(zhuǎn)移1例。

表1 青年肺腺癌患者基本資料

3 討論

肺癌患者低齡化已成為共識，25歲以下的肺癌患者相對罕見但有上升趨勢。本組研究中最小年齡為25歲，＜30歲的患者共6例，這一比例與上海一組多中心大宗病例的研究相符[8]。肺癌患者以男性多見，青年患者也以男性居多。以肺腺癌為研究對象的報道中，Kozielski等人認為患者男女比例未見明顯差異，女性患者比例有明顯上升的趨勢[1-2,9]，另有報道女性患者多于男性[5]。本組研究中肺腺癌男女比例為1：1.4，與其他年齡人群相比，女性比例更高，這與本研究選取的研究對象為腺癌有關(guān)，同時也反應出女性肺癌發(fā)病率呈增長趨勢。本組研究中患者首發(fā)癥狀多表現(xiàn)為胸痛，其次為咳嗽、咳痰，這與其他研究報道并無太大的差異，在胸痛為首發(fā)癥狀的比例上略低于Kozielski等人的報道[1,9]，這可能與病例數(shù)有關(guān)。

青年肺癌的誤診率高，易診斷為結(jié)核或肺炎[6-7]，是導致患者預后不良的主要原因之一。本組病例中11例曾在初診時誤診，其中7例確診時已發(fā)生轉(zhuǎn)移。1例在抗結(jié)核治療7個月后經(jīng)支氣管鏡活檢病理證實為低分化肺腺癌，確診時已有多發(fā)腦、骨轉(zhuǎn)移。Skari等人[3]報道從出現(xiàn)癥狀到明確診斷平均時間為6周左右，本組病例平均時間為（3.6±0.4）個月，半年以上為6例，最長時間為2年。這種差異的原因主要取決于首診醫(yī)生及患者本人對青年肺癌的認識水平及重視程度，這也是發(fā)生誤診與延誤診斷的重要原因。

青年肺腺癌肺內(nèi)原發(fā)灶的主要CT表現(xiàn)為腫塊和結(jié)節(jié)，這與其他年齡人群或其他病理類型肺癌的胸部CT表現(xiàn)并無差異[4]。病灶分布以周圍型為主，密度以較均勻?qū)嵭越Y(jié)節(jié)為主。邊緣多出現(xiàn)分葉征、毛刺征、界面征及胸膜牽拉，這與其他年齡人群的肺癌患者影像表現(xiàn)并無差異。肺葉或肺段實變也是肺癌在胸部CT上的常見表現(xiàn)，本組病例中出現(xiàn)肺實變4例，其中1例為彌漫性肺癌，初診時均被誤診為肺炎。肺實變通?？捎筛腥炯澳[瘤引起，腫瘤引起的肺實變肺門側(cè)密度增高，邊緣往往膨隆，可有分葉，這一征象可在本組病例中觀察到。中央型肺癌?？梢鹬夤芮粌?nèi)結(jié)節(jié)或支氣管壁增厚狹窄合并阻塞性肺不張或肺炎[10]，在本組病例中，可觀察到阻塞性改變共5例，其中發(fā)生阻塞性肺不張的病例可觀察到肺門側(cè)有腫塊突出于肺不張的邊緣，增強掃描后不張的肺內(nèi)可見腫塊輪廓，其強化幅度低于不張的肺組織（圖3）。值得注意的是初診時有2例誤診為良性腫瘤（圖4），影像學診斷較為困難。誤診為結(jié)核的4例患者，均為周圍型肺癌，CT表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)影。結(jié)核球平掃CT值一般偏高，增強后瘤灶無明顯強化，但包膜多出現(xiàn)環(huán)形強化。有文獻報道[11]，MRI增強掃描部分結(jié)核球可呈薄壁環(huán)狀強化，這一強化方式可能具有特征性，對與周圍型肺癌鑒別具有一定意義。多原發(fā)及彌漫型肺癌在本組病例中較少，與文獻報道相符[10,12-13]。

圖3 女，26歲，周圍型腺癌伴肺不張，臨床分期Ⅳ期。右肺內(nèi)見多發(fā)片狀、斑片狀密度增高影，其內(nèi)支氣管顯示狹窄僵硬，增強掃描見近肺門側(cè)病灶明顯強化，遠段不張組織強化更明顯；右側(cè)胸腔大量胸腔積液。

圖4 男，39歲，周圍型低分化腺癌，臨床分期Ⅰ期。右肺上葉尖后段結(jié)節(jié)影，大小約為1．7 cm×1．6 cm，邊緣光滑，未見毛刺及分葉；縱隔內(nèi)未見增大淋巴結(jié)。

青年肺癌常表現(xiàn)出惡性程度高、病變進展迅速、易直接侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)及發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移、預后不良等顯著特點[1-5,7,9-14]。肺腺癌在青年人群的轉(zhuǎn)移率也高于其他年齡患者[2,6]。本組有45例確診時臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期，出現(xiàn)多處轉(zhuǎn)移，包括轉(zhuǎn)移至雙肺、胸膜、縱隔及骨性胸廓，其中肺門和縱隔轉(zhuǎn)移最常見，表現(xiàn)為肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大及肺動脈受侵，共33例，這是由于腫瘤浸潤性生長，易侵犯肺門結(jié)構(gòu)、侵入縱隔并直接侵及縱隔內(nèi)大血管。其次為胸膜轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為胸腔積液及胸膜結(jié)節(jié)。癌性淋巴管12例，表現(xiàn)為腫瘤肺門側(cè)網(wǎng)格影、小結(jié)節(jié)及條索影。肺外轉(zhuǎn)移以骨、腦為主，Gadgeel等人[9]提出腎上腺與肝臟轉(zhuǎn)移比例約15%，而本組腎上腺及肝臟轉(zhuǎn)移各1例。本組2例患者發(fā)生視網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，這在年輕肺癌中較少見。本組中有4例以轉(zhuǎn)移癥狀就診，2例表現(xiàn)為頭痛、1例表現(xiàn)為視物模糊、1例表現(xiàn)為大腿疼痛。

青年人群肺腺癌發(fā)病率逐年提高，特別是女性青年患者，應當引起重視。青年肺癌容易發(fā)生誤診及延誤治療，待確診時往往已發(fā)生轉(zhuǎn)移，這是患者預后不良的重要原因之一。本組研究中有2例發(fā)現(xiàn)時分別為原位腺癌及微浸潤腺癌，均采取手術(shù)治療，有望獲得較好預后。因此提高患者與首診醫(yī)生對青年人群肺癌的認識與重視是十分必要的。對于在X線、CT平掃上難以診斷的病例，應當進行增強掃描及有創(chuàng)檢查。胸部CT檢查是診斷早期肺癌最有效的手段，利用影像設(shè)備進行常規(guī)體檢是改善患者預后的有效措施。

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CT Features and Pathology of Adenocarcinoma of Lung in Young Patients

JING Rui, ZHAO Shao-hong, CAI Zu-long, JIN Xin, WU Fang, WU Jian, WU Chong-chong

Department of Ultrasound, The General Hospital of PLA, Beijing 100853, China

目的 分析青年人群肺腺癌CT影像學表現(xiàn)特點及病理。方法 回顧性分析2012年1月～2013年6月經(jīng)臨床病理確診為原發(fā)性肺腺癌57例患者的臨床、影像學資料及病理結(jié)果。結(jié)果 從出現(xiàn)癥狀到明確診斷平均時間為（3.6±0.4）個月。16例（28%）誤診或延誤診療。57例肺腺癌中，表現(xiàn)為中央型4例，周圍型52例，彌漫型1例；多原發(fā)肺癌2例。肺內(nèi)原發(fā)灶表現(xiàn)為腫塊和結(jié)節(jié)的46例，其中磨玻璃結(jié)節(jié)2例，其余為實性。出現(xiàn)分葉征39例，毛刺征29例，胸膜凹陷征27例。可判斷病理分化程度的51例，其中原位腺癌1例，微浸潤腺癌1例，浸潤型腺癌中高分化腺癌4例，中高分化2例，中分化14 例，中低分化9 例，低分化20例。確診時已發(fā)生轉(zhuǎn)移44例，胸部轉(zhuǎn)移共38例，胸腔積液14例。結(jié)論 青年肺腺癌以周圍型為主，CT主要表現(xiàn)為腫塊、結(jié)節(jié)，分化程度差，多數(shù)病例確診時已發(fā)生轉(zhuǎn)移，誤診及延誤診療多見。

胸部CT；肺腺癌；體層攝影術(shù)；X線計算機

Objective To describe CT features and tumor cell differentiation in pathology in adenocarcinoma of lung in young patients. Methods The clinical data and CT findings of lung adenocarcinoma proved pathologically in 57 young patients were reviewed. Results The average duration from symptom onset to diagnosis was (3.6±0.4) months. 16 cases were misdiagnosed. There were 4 patients with central bronchogenic carcinoma, 52 with peripheral bronchogenic carcinoma, 1 with diffuse bronchial carcinoma (DBC) and 2 with multiple primary bronchial carcinomas (MPBC), 46 cases presented as masses and nodules and 39 with lobulation, 29 with speculation and 27 with pleural indentation. There were 51 patients with discernible degree of cancer differentiation, 1 case with AIS, 1 with minimally invasive adenocarcinoma, among invasive adenocarcinoma, 4 with high differentiation, 2 with high-moderate differentiation, 14 with moderate differentiation, 9 with low-moderate differentiation and 20 with low differentiation. Most of the cases were advanced stage when diagnosed, 44 presented with metastasis, 38 patients with chest metastasis, pleural effusion occurred in 14 patients. Conclusion Peripheral mass and nodule are the predominant CT features of lung adenocarcinoma in young patients. Poor-differentiated tumor with metastasis is common when diagnosed.

chest CT; adenocarcinoma; tomography; X-ray computer

R814.42；R563

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.05.061

1674-1633(2014)05-0157-04

2013-12-07

2014-01-05

本文作者：景瑞，碩士研究生，研究方向為心胸影像診斷。

趙紹宏，博士，主任醫(yī)師，解放軍總醫(yī)院放射診斷科行政副主任，研究方向為心胸影像診斷。

作者郵箱： jingr117@126．com