張 濤 熊旭東 李淑芳

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021）

通腑瀉肺方治療肺系膿毒癥（痰熱壅肺證）的臨床研究*

張 濤 熊旭東△李淑芳

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021）

目的 觀察通腑瀉肺方治療肺系膿毒癥（痰熱壅肺證）的臨床療效。方法 將60例患者隨機分為對照組和治療組，對照組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用安慰劑，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用通腑瀉肺方免煎顆粒。觀察各組患者治療前后中醫(yī)證候評分變化，RT-PCR法檢測治療前后外周血單個核細(xì)胞中NLRP3、ASC的mRNA表達(dá)量，ELISA法檢測治療前后血清中Caspase-1、IL-1β、IL-18水平。結(jié)果 （1）治療后第3日起治療組的中醫(yī)證候評分明顯低于對照組（P=0.000）；治療組的結(jié)局療效明顯優(yōu)于對照組（P=0.002）。（2）兩組治療后NLRP3 mRNA、ASC mRNA的表達(dá)水平均明顯低于治療前（P＜0.001）；治療組治療后的NLRP3 mRNA和ASC mRNA表達(dá)水平均明顯低于對照組（P＜0.001）。（3）治療組治療后血清Caspase-1水平明顯低于對照組（P＜0.001）；治療組治療前Caspase-1、IL-1β、IL-18水平明顯高于治療后（P＜0.001，P＜0.001，P=0.002）；對照組治療前IL-18水平明顯高于治療后（P=0.01）。結(jié)論 通腑瀉肺方聯(lián)合西醫(yī)治療肺系膿毒癥（痰熱壅肺證）的療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。同時具有下調(diào)NLRP3、ASC、Caspase-1的表達(dá)水平作用，可能與其作用機制相關(guān)。

膿毒癥 通腑瀉肺方 炎性體 肺與大腸相表里

膿毒癥（Sepsis）是臨床常見的危急重癥之一，防治膿毒癥措施的研究是目前臨床亟待解決的重要課題。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院急診科熊旭東教授通過長期臨床觀察、總結(jié)近現(xiàn)代中醫(yī)各家對膿毒癥病因病機的認(rèn)識，根據(jù)中醫(yī)藏象學(xué)說中“肺與大腸相表里”理論，提出以肺腸同治法治療肺炎膿毒癥和膿毒癥急性肺損傷，并自擬中藥通腑瀉肺方應(yīng)用于臨床，取得較好的療效。本研究擬通過觀察通腑瀉肺方對肺系膿毒癥患者的臨床療效和對NLRP3炎性體、caspase-1、IL-1β、IL-18的影響，探索通腑瀉肺方治療肺系膿毒癥的作用機制?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象選擇2013年6月至2014年3月曙光醫(yī)院急診科及ICU、感染科住院患者中符合肺系膿毒癥、中醫(yī)辨證符合痰熱壅肺證的患者。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［1］標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（2012版）。中醫(yī)病情程度判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)研究原則》制定［2］。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；肺為原發(fā)感染灶；符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)辨證屬于痰熱壅肺證；急性發(fā)作病程在3d之內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神病者；急性呼衰需要有創(chuàng)機械通氣者；伴有嚴(yán)重肝腎功能損害者；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅幰阎煞诌^敏者；妊娠期或哺乳期婦女。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入的病例；符合納入標(biāo)準(zhǔn)但納入后未用藥的病例；試驗期間發(fā)生對試驗相關(guān)藥物過敏的病例，應(yīng)予以剔除；受試者依從性差、發(fā)生嚴(yán)重不良事件、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或特殊生理變化不宜繼續(xù)接受試驗，未按規(guī)定用藥的病例等；剔除和脫落率應(yīng)＜10％。共納入統(tǒng)計病例60例，隨機分為治療組和對照組各30例。治療組中男性15例，女性15例；平均年齡（72.70±11.30）歲；對照組中男性13例，女性17例；平均年齡（76.60±17.70）歲。兩組病例的主要診斷包括：肺炎、慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）。兩組病例的基礎(chǔ)疾病包括：冠心病、高血壓病、腦梗塞、糖尿病；上述疾病以外的疾病則歸入其他疾病中。兩組病例在性別、年齡、主要診斷、直接和間接基礎(chǔ)疾病、其他疾病等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 治療方法 本研究采用隨機、雙盲、對照的研究方法。治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用通腑瀉肺方免煎顆粒；對照組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用安慰劑。服用方法：免煎顆?；虬参縿┟看?包，每日2次，療程為10d。通腑瀉肺方中藥組成：生大黃粉3g（后下），葶藶子15g，川芎9g，黃芩15g。安慰劑藥物組成與通腑瀉肺方相同，藥物劑量為通腑瀉肺方的1/10。由江陰天江藥業(yè)有限公司制成免煎顆粒。

表1 兩組臨床資料的比較

1.3 觀察指標(biāo) 中醫(yī)臨床證候記分法 分為主癥（發(fā)熱、咳嗽、痰量、氣短或呼吸困難、腹脹滿、大便難），次癥（小便黃、口渴欲飲、胸中悶脹、心煩），兩種記分方法。分輕、中、重、無4級。記分權(quán)重：主癥0、2、4、6分；次癥0、1、2、3分。分別于治療前、治療后1d、3d、5d、7d、10d進(jìn)行評分。分別于治療前、治療后10d抽取血樣并檢測：（1）外周血單個核細(xì)胞中NLRP3、ASC的mRNA（RT-PCR法）表達(dá)水平的變化；（2）外周血中（ELISA法）Caspase-1水平的變化。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)研究原則》制定的中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］。臨床控制：臨床癥狀、陽性體征消失或基本消失，證候積分減少≥95％。顯效：臨床癥狀、陽性體征顯著減輕，但未恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，癥候積分減少≥70％。有效：臨床癥狀、陽性體征有減輕，但程度不足顯效者，癥候積分減少≥30％。無效：臨床癥狀、陽性體征無改變或加重，癥狀積分減少＜30％。NLRP3引物序列如下。擴增長度：160 bp。Sense：5’GGTGAACAGCCACCTCA CTT 3’。Antisense：5’CCGAATGTTACAGCCAGGAT 3’。Probe：5’FAM-C CCAGGGATGAGAGTGTTGTTA MRA 3’。ASC引物序列如下。擴增長度：128 bp。Sense：5’ACAAACGTTGA GTGGCTGCT 3’。Antisense：5’CA GGCTGGTGTGAAACTGAA 3’。Probe：5’FAM-TGAC GGATGAGC AGTACCAG-TAMRA 3’。GAPDH引物序列。擴增長度：128 bp。Sense：5’CAAT GACCCCTTCATTGACC 3’。Antisense：5’GACAAGCTT CCCGTTCTCAG 3’。Probe：5’FAM-AATATGATTCCACCCATGGC-TAMRA 3’。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用EXCEL進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。研究中符合正態(tài)分布的數(shù)值變量由（±s）表示，兩組之間比較用獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較用配對t檢驗。偏態(tài)分布由中位數(shù)（四分位間距）表示，非參數(shù)檢驗用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候評分比較 見表2。入組時和第1日，兩組評分相當(dāng)（P＞0.05）；第3日、第5日、第7日和第10日時，兩組差異均有高度顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

表2 兩組中醫(yī)證候評分比較

2.2 兩組病情程度分級和臨床療效的比較 見表3～表5。對病情程度分級和臨床療效按照Wilcoxon方法，以α=0.05的水準(zhǔn)進(jìn)行兩組之間差異的比較。結(jié)果顯示：以入組時，兩組病情程度分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義；第1日，兩組病情程度分級差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義；第3日、第5日、第7日和第10日時，兩組病情程度分級差異均有高度顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組結(jié)局療效差異具有高度顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 兩組病情程度分級情況（n）

表4 兩組臨床療效計量表（n）

表5 兩組病情程度分級和臨床療效的比較

2.3 兩組外周血單個核細(xì)胞中NLRP3、ASC的mRNA表達(dá)水平比較 見表6。治療后治療組、對照組的NLRP3 mRNA％和ASC mRNA％水平均比治療前顯著下降；治療組治療后的NLRP3 mRNA％和ASC mR NA％水平顯著低于對照組（P＜0.001）。

2.4 兩組血清Caspase-1、IL-1β、IL-18水平的比較 見表7。治療組治療后Caspase-1、IL-1β、IL-18水平較治療前顯著下降；對照組治療后IL-18較治療前顯著下降；治療組治療后血清Caspase-1水平顯著低于對照組（P＜0.001）。

表6 兩組NLRP3、ASC的mRNA表達(dá)水平比較（±s）

表6 兩組NLRP3、ASC的mRNA表達(dá)水平比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.001；與對照組同期比較，△P＜0.001。

組 別 治療前 治療后（n＝30） ASC mRNA％ 0.81±0.32 0.24±0.11*治療組 NLRP3 mRNA％ 2.70±0.35 0.34±0.04*△（n＝30） ASC mRNA％ 0.83±0.36 0.13±0.06*△對照組 NLRP3 mRNA％ 2.78±0.36 0.56±0.15*

表7 兩組Caspase-1、IL-1β、IL-18水平比較（±s）

表7 兩組Caspase-1、IL-1β、IL-18水平比較（±s）

與本組治療前比較，**P＜0.001；與對照組同期比較，△P＜0.001。下同。

組別IL-18（n＝30） 治療后 151.64±91.83*治療組 治療前 252.61±162.46（n＝30） 治療后 153.43±86.77**對照組 治療前 251.43±197.97 Caspase-1 IL-1β 0.83±0.38 22.75±7.03 0.86±0.44 24.01±5.08 0.53±0.16**△ 19.79±4.59**0.86±0.40 23.99±5.13

2.5 不良事件 兩組病例在治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。

2.6 剔除與脫落 試驗期間治療組和對照組各有2例患者因依從性差，未按照試驗要求服用藥物，故屬于脫落病例，因其僅服藥1～2次，故未納入療效統(tǒng)計。無剔除病例。

3 討論

“肺與大腸相表里”理論是中醫(yī)藏象學(xué)說的重要組成部分，歷代醫(yī)家根據(jù)這一理論，創(chuàng)立肺病治腸、腸病治肺、肺腸同治等治療大法應(yīng)用于臨床，取得了良好的療效。有研究表明，在肺系疾病中痰熱壅肺證是最常見的中醫(yī)臨床證型［3］，而膿毒癥患者也多伴有不同程度的腹脹、大便不通等腸功能障礙的表現(xiàn)。因此采用肺腸同治的策略，應(yīng)用通腑瀉肺化痰法治療肺系膿毒癥痰熱壅肺證是合乎臨床實際的。

自擬通腑瀉肺方以肺腸同治法治療肺炎膿毒癥和膿毒癥急性肺損傷，在臨床上取得了較好的療效。全方以生大黃為君，以其苦寒之性，通腑瀉熱，釜底抽薪。葶藶子苦降辛散，性寒清熱，瀉肺中水飲及痰火而平喘；黃芩上行瀉肺火，下行瀉膀胱之火，清熱解毒、宣肺化痰；兩藥共為臣藥。佐以川芎有行氣活血、調(diào)暢氣機之功效。之前的研究顯示通腑瀉肺方可以降低AECOPD患者白介素8（IL-8）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）的水平［4］。

本研究通過對治療組和對照組在試驗期間不同時間點的患者中醫(yī)證候變化進(jìn)行評分，發(fā)現(xiàn)在入組時和入組后第1日，兩組的中醫(yī)證候評分并無明顯差異，而自第3日起，治療組的中醫(yī)證候評分明顯低于對照組；同樣，在病情程度分級上，入組時兩組間并無明顯差異，而自入組后第1日起，治療組的病情程度分級就明顯較對照組為輕；最終療效，治療組也明顯優(yōu)于對照組。這一結(jié)果說明通腑瀉肺方聯(lián)合西醫(yī)治療肺系膿毒癥（痰熱壅肺證）的療效要優(yōu)于單純西醫(yī)治療。本研究發(fā)現(xiàn)NLRP3和ASC的mRNA表達(dá)水平在治療前后具有顯著差異，治療后的NLRP3和ASC的mRNA表達(dá)水平較治療前明顯下降。這一結(jié)果說明NLRP3炎性體水平在膿毒癥發(fā)病時出現(xiàn)明顯升高，提示其在膿毒癥的病理機制中具有重要作用。同時，治療后的治療組NLRP3、ASC的mRNA表達(dá)水平明顯低于對照組。這一結(jié)果說明通腑瀉肺方能夠使NLRP3、ASC的表達(dá)下調(diào)，從而調(diào)控NLRP3炎性體的合成。與治療前相比，治療后治療組的血清Caspase-1水平有明顯下降，而對照組血清Caspase-1水平在治療后也有所下降，但幅度不明顯；治療組治療后的血清Caspase-1水平較之對照組明顯下降。這一結(jié)果提示通腑瀉肺方具有下調(diào)Caspase-1水平的作用，這與其對NLRP3、ASC的調(diào)控作用是相一致的。兩組血清IL-1β、IL-18水平在治療后均較治療前有所下降，治療組血清IL-1β、IL-18水平的下降幅度具有顯著性，對照組血清IL-18水平的下降也具有顯著性，IL-1β水平的下降則不明顯；治療組與對照組相比，血清IL-18水平在治療前后均沒有顯著差異，IL-1β水平在治療前兩組間沒有差異，而治療后治療組的IL-1β水平雖然較對照組為低，但這種差異仍缺乏顯著性。這一結(jié)果表明在膿毒癥發(fā)生初期，IL-1β、IL-18等促炎因子的水平明顯升高，隨著病情的緩解，其水平也隨之降低。但通腑瀉肺方對IL-1β、IL-18的作用則并不明顯，其原因可能是因為IL-1β、IL-18作為炎性信號通路的下游產(chǎn)物，能夠影響其水平的因素較多，而不僅僅受Caspase-1的調(diào)控影響所致。同時研究樣本量較小也可能使其水平變化還不足以顯現(xiàn)出差異性，故尚有待進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)通腑瀉肺方治療肺系膿毒癥（痰熱壅肺證）具有較好的療效。通腑瀉肺方具有下調(diào)NLRP3、ASC、Caspase-1水平的作用，這可能是其治療肺系膿毒癥（痰熱壅肺證）優(yōu)效作用的機制所在。

［1］中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會危重病專家委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會.膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點及說明（草案）［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（8）：797-798.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床指導(dǎo)研究原則［M］.北京：中國醫(yī)學(xué)科技出版社，2002：54-58.

［3］王鍵，郜巒，張德政，等.肺腸表里相關(guān)疾病證候特征分析［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2011，17（5）：478-481.

［4］陳莉云，熊旭東，李淑芳.通腑瀉肺方對AECOPD痰熱壅肺證的療效分析及對炎癥介質(zhì)的影響［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，22（9）：1512-1514.

Clinical Study of Tongfuxiefei Decoction Treating Pulmonary Sepsis（Phlegm-heat Obstructing Lung Syn-drome）

ZHANG Tao，XIONG Xudong，LI Shufang，et al.
Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM，Shanghai 200021，China

Objectives：To explore the mechanism of Tongfuxiefei decoction in pulmonary sepsis（phlegm-heat obstructing lung syndrome）treatment by observing the clinical efficacy and effect on expression of NLRP3 inflammasome.Methods：60 patients in accordance with pulmonary sepsis（phlegm-heat obstructing lung syndrome）were randomly divided into control group and treatment group.The patients of control group were treated with conventional therapy and placebo while the patients of treatment group were treated with Tongfuxiefei decoction and conventional therapy for 10 days.The TCM syndrome scores of two groups before and after treatment were observed.The mRNA expressions of NLRP3 and ASC in the peripheral blood mononuclear cells were detected by RT-PCR before and after treatment.The Caspase-1，IL-1 beta，IL-18 and TNF alpha in serum were detected by ELISA before and after treatment.The changes of cellular immunity were observed before and after treatment.Results：（1）Since the third day after treatment，TCM syndrome score of treatment group was significantly lower than that of control group（P=0.000）.Since the first day after treatment，severity of treatment group was significantly lower than that of control group（P=0.04）.The curative effect of treatment group was significantly superior to that of control group（P=0.002）.（2）The mRNA expressions of NLRP3 and ASC after treatment were significantly lower than before in both groups（P＜0.001）.The mRNA expressions of NLRP3 and ASC of treatment group were significantly lower than those of control group after treatment（P＜0.001）.（3）After treatment，Caspase-1 level of the treatment group were significantly lower than that of control group（P＜0.001）.Before treatment，Caspase-1，IL-1β，IL-18 levels of treatment group were significantly higher after treatment（P＜0.001，P＜0.001，P=0.002）and IL-18 levels of control group were significantly higher after treatment（P=0.01）.Conclusions：The curative effect of Tongfuxiefei decoction joint western medicine treating pulmonary sepsis（phlegm-heatobstructing lung syndrome）is superior to pure western medicine treatment.Tongfuxiefei decoction can reduce the expression of NLRP3，ASC，and the level of Caspase-1，which may be related to its mechanism.

Sepsis；Tongfuxiefei decoction；inflammasome；The interior and exterior relationship between the lung and large intestine

R631

B

1004-745X（2014）10-1788-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.006

2014-06-15）

高等學(xué)校博士學(xué)科點專項科研基金（20113107110003）

△通信作者