吳世貴，劉吉生，陳爾標(biāo)

(中國人民解放軍第187醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?571159)

快通道麻醉在老年結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用

吳世貴，劉吉生，陳爾標(biāo)

(中國人民解放軍第187醫(yī)院麻醉科，海南 海口 571159)

目的探討快通道麻醉用于老年結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的臨床效果。方法92例老年結(jié)直腸腫瘤患者隨機分為觀察組(n=46)與對照組(n=46)，兩組患者均給予腹腔鏡手術(shù)治療，觀察組給予快通道靜脈麻醉，對照組給予常規(guī)吸入麻醉，比較兩組患者Steward麻醉蘇醒評分及神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)變化。結(jié)果觀察組術(shù)后Steward≥4分者顯著多于對照組(P＜0.01)，且術(shù)后拔管時間顯著短于對照組(P＜0.01)；兩組患者術(shù)前麻醉誘導(dǎo)前血漿皮質(zhì)醇以及血糖濃度比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而麻醉開始后觀察組患者在切皮后、手術(shù)結(jié)束時以及術(shù)后1 h血漿皮質(zhì)醇及血糖均顯著低于對照組(P＜0.05或P＜0.01)；觀察組術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.01)。結(jié)論快通道麻醉能夠使患者獲得較快的術(shù)后蘇醒，同時降低了麻醉及手術(shù)操作對患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能的影響，減少了麻醉損傷，且術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較低，值得推廣應(yīng)用。

快通道麻醉；老年；結(jié)直腸腫瘤

所謂快通道麻醉(Fast-tracking anesthesia，F(xiàn)TA)指的是患者術(shù)后不經(jīng)過麻醉后監(jiān)護室的第一階段恢復(fù)直接進入二級病房的過程[1]。近年來隨著麻醉技術(shù)的不斷提高，以及外科手術(shù)快通道化、快周轉(zhuǎn)率等流程化現(xiàn)代醫(yī)療模式等對麻醉要求的提高，此外老年患者因機體各器官組織功能的衰退，對手術(shù)及創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)能力減低，圍手術(shù)期血流動力學(xué)將可能產(chǎn)生較大波動，從而加重機體的應(yīng)激反應(yīng)，因此，麻醉醫(yī)師必須不斷努力尋找一種更加合適且術(shù)后蘇醒時間更短的麻醉方式或麻醉藥物，以滿足現(xiàn)代外科手術(shù)及老年患者身體條件的需求[2-3]。為了探討快通道麻醉方式在老年結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用效果，筆者對46例結(jié)直腸腫瘤患者的麻醉資料進行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院肛腸外科于2011年12月至2012年11月期間行腹腔鏡手術(shù)治療的結(jié)直腸腫瘤患者92例，其中男性56例，女性36例，年齡49～67歲，平均(58.7±7.9)歲，術(shù)前ASA分級均為Ⅰ～Ⅲ級，體重47～69 kg，平均(61.2±8.7)kg。所有患者均于術(shù)前經(jīng)腹部CT、MRI或超聲等影像學(xué)檢查或結(jié)腸鏡檢查，并經(jīng)活組織病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸腫瘤，其中良性腫瘤67例，惡性腫瘤25例，所有均無高血壓、冠心病等心血管系統(tǒng)疾病，無糖尿病等慢性代謝性疾病，無神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病病史及家族史，無長期鎮(zhèn)痛藥物使用史。將上述92例患者根據(jù)入院先后順序隨機分為觀察組與對照組，每組46例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤良惡性、術(shù)前ASA分級、體重等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具可比性。

1.2 麻醉方法所有患者均于術(shù)前30 min給予鹽酸戊乙奎醚(長托寧，成都力思特制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020606)0.01 mg/kg肌肉注射。

1.2.1 觀察組本組患者給予快通道靜脈麻醉：患者進入手術(shù)室后給予咪達唑侖(力月西，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031037)0.02 mg/kg+舒芬太尼(枸櫞酸舒芬太尼注射液，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)宇H20054171)0.3μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869)0.15 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)氣管插管，插管成功后將氣管插管與德國生產(chǎn)的Drger Fabius Plus型麻醉機相連接，將潮氣量設(shè)置為8～10 ml/kg，頻率為12次/min，呼吸比例為2：1進行呼吸控制。此外采用微量泵入丙泊酚60～120μg/kg·min+瑞芬太尼0.05～2μg/kg·min，并間斷追加順式阿曲庫銨以維持全身麻醉狀態(tài)。手術(shù)結(jié)束前15 min給予丙帕他莫2 g+ 0.9%生理鹽水100 ml于15 min內(nèi)靜脈滴注完成。

1.2.2 對照組本組患者給予常規(guī)吸入麻醉，麻醉誘導(dǎo)方式與觀察組相同，誘導(dǎo)成功后給予持續(xù)吸入0.5%～2%濃度的安氟醚維持麻醉狀態(tài)，并間斷追加順式阿曲庫銨。手術(shù)結(jié)束前15 min給予丙帕他莫2 g+ 0.9%生理鹽水100 ml于15 min內(nèi)靜脈滴注完成。

1.3 觀察指標(biāo)兩組患者均于術(shù)后采用Steward麻醉蘇醒評分[4]進行評價，當(dāng)評分≥4分，同時呼喚可睜眼、能夠根據(jù)指令進行胎頭、握拳等動作，且潮氣量達到5 ml/kg、呼吸空氣情況下能夠?qū)⒀躏柡投染S持在≥93%時將患者送回二級病房[5]，未達到上述要求者送入麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)，同時詳細記錄術(shù)畢至氣管插管拔除時間。于麻醉誘導(dǎo)前、切皮30 min后、手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后1 h對所有患者進行血糖、血漿皮質(zhì)醇檢測，并記錄患者術(shù)后惡心、嘔吐以及煩躁不安情況，并在兩組之間進行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者蘇醒情況及術(shù)后拔管時間比較經(jīng)上述麻醉，觀察組術(shù)后Steward≥4分者顯著多于對照組(P＜0.01)，且術(shù)后拔管時間顯著短于對照組(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者蘇醒情況以及術(shù)后拔管時間比較()

表1 兩組患者蘇醒情況以及術(shù)后拔管時間比較()

例數(shù)46 46組別觀察組對照組t或χ2值P值Steward評分≥4分[例(%)] 39(84.8) 28(60.9) 6.6460 0.0099拔管時間(min) 10.3±4.1 14.7±4.3 5.0228 0.0000

2.2 兩組患者血漿皮質(zhì)醇及血糖比較兩組患者術(shù)前麻醉誘導(dǎo)前血漿皮質(zhì)醇以及血糖濃度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而麻醉開始后觀察組患者在切皮后、手術(shù)結(jié)束時以及術(shù)后1 h血漿皮質(zhì)醇及血糖均顯著低于對照組(P＜0.05或P＜0.01)，見表2、表3。

表2 兩組患者不同時點血漿皮質(zhì)醇比較（ng/m，）

表2 兩組患者不同時點血漿皮質(zhì)醇比較（ng/m，）

例數(shù)46 46組別觀察組對照組t或χ2值P值誘導(dǎo)前131.3±23.1 132.7±22.8 0.1563 0.8761切皮后30 min 136.7±22.7 148.2±23.0 2.4136 0.0178手術(shù)結(jié)束時142.4±23.1 161.1±23.2 3.8739 0.0002術(shù)后1 h 137.6±22.8 158.6±22.9 4.4075 0.0000

表3 兩組患者不同時點血糖比較（mmol/L，）

表3 兩組患者不同時點血糖比較（mmol/L，）

例數(shù)46 46組別觀察組對照組t值或χ2值P值誘導(dǎo)前5.2±0.8 5.3±0.6 0.6782 0.4994切皮后30 min 6.6±0.9 7.7±0.7 6.5433 0.0000手術(shù)結(jié)束時6.9±0.8 8.1±0.8 7.1937 0.0000術(shù)后1 h 7.6±0.9 8.4±0.7 4.7588 0.0000

2.3 不良反應(yīng)觀察組術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐患者8例(17.4%)，對照組21例(45.7%)，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6275，P＜0.01)。

3 討論

近年來，隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，需手術(shù)治療的老年患者逐年增多，而老年患者多伴有各器官組織功能的減退或心、腦、肺、腎、肝等重要臟器慢性疾病，故機體對藥物的清除率明顯減低，手術(shù)麻醉后的復(fù)蘇時間可能因此而延遲，或發(fā)生術(shù)后延遲性呼吸抑制等麻醉并發(fā)癥[6]。為了適應(yīng)社會對醫(yī)療的需求，臨床麻醉工作者在不斷探討一種較為合理的麻醉方法，以提高老年患者術(shù)后的復(fù)蘇速度，從而降低對機體的損傷以及各種麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率，因此快通道麻醉理念成為了當(dāng)前麻醉的臨床研究熱點[7]。所謂快通道麻醉指的是手術(shù)患者術(shù)后不經(jīng)過麻醉后監(jiān)護室的復(fù)蘇而直接轉(zhuǎn)入普通病房的過程。近年來腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸腫瘤中得到了廣泛應(yīng)用，且已取得了較為理想的效果。但腹腔鏡手術(shù)所需要的人工氣腹以及術(shù)中的特殊體位等將干擾患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的正常功能[8]。此外，因氣腹導(dǎo)致的膈肌上升以及特殊體位造成的回心血量減少進而導(dǎo)致心臟輸出量的減少，且迷走神經(jīng)的興奮可導(dǎo)致心臟停搏或心動過緩，因此對于接受腹腔鏡手術(shù)的老年患者應(yīng)選擇起效更快、麻醉后恢復(fù)速度較快、麻醉藥物代謝速度較快的麻醉方式，從而減輕麻醉及手術(shù)對患者造成的損傷[9]。

為了探討快通道麻醉在老年腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用效果，筆者回顧性分析了92例患者的臨床資料，并進行了對比分析。結(jié)果顯示，經(jīng)上述麻醉，觀察組術(shù)后Steward≥4分者顯著多于對照組(P＜0.01)，且術(shù)后拔管時間顯著短于對照組(P＜0.01)；說明快通道麻醉方式能夠獲得較快的術(shù)后蘇醒，同時可較早地拔除插管，可降低麻醉及插管等外界刺激對患者機體功能的影響，降低麻醉并發(fā)癥發(fā)生率[10]。而任何手術(shù)操作均可導(dǎo)致機體出現(xiàn)一系列的應(yīng)激反應(yīng)，其中以交感神經(jīng)興奮、垂體-腎上腺素分泌增多為主的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)最為明顯，主要表現(xiàn)為患者血糖及血漿皮質(zhì)醇的增高[11]。因此，筆者選擇血糖及血漿皮質(zhì)醇作為觀察指標(biāo)對兩組患者進行了對比分析，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前麻醉誘導(dǎo)前血漿皮質(zhì)醇以及血糖濃度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而麻醉開始后觀察組患者在切皮后、手術(shù)結(jié)束時以及術(shù)后1 h血漿皮質(zhì)醇及血糖均顯著低于對照組(P＜0.05或P＜0.01)。該結(jié)果說明快通道麻醉對于患者神經(jīng)內(nèi)分泌的影響相對較小，能夠有效減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。兩組患者術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率比較發(fā)現(xiàn)，觀察組惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.01)。吸入麻醉藥物對患者嘔吐中樞刺激性較強，而觀察組所用丙泊酚除具有鎮(zhèn)靜作用之外，對于麻醉造成的嘔吐反應(yīng)也具有一定的抑制作用，故觀察組惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率相對較低，與國外相關(guān)研究取得了較為相似的結(jié)果[12]。

綜上所述，老年患者機體各器官組織功能減退，對于外科手術(shù)及麻醉的承受能力較差，較易發(fā)生麻醉后蘇醒延遲等，而快通道麻醉能夠使患者獲得較快的術(shù)后蘇醒，同時降低了麻醉及手術(shù)操作對患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能的影響，降低了麻醉損傷，且術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較低，值得推廣應(yīng)用。

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Application of fast-track anesthesia in the surgery for colorectal cancer in elderly patients.

WU Shi-gui,LIU Ji-sheng,CHEN Er-biao.Department of Anesthesiology,the 187 Hospital of Chinese People's Liberation Army,Haikou 571159,Hainan,CHINA

ObjectiveTo discuss the clinical effects of fast-track anesthesia in the surgery for colorectal cancer in elderly patients.MethodsNinety-two elderly patients with colorectal cancer undergoing laparoscopic surgery were randomly divided into observation group(n=46)and control group(n=46).The observation group was given fast-track anesthesia,and the control group was given general inhalation anesthesia.And then the Steward scores and neuroendocrine changes were compared between the two groups.ResultsThere were more patients with Steward≥4 after operation in the observation group than that in the control group(P＜0.01),and the postoperative extubation time in the observation group was significantly shorter than that in the control group(P＜0.01).There were no significantly differences in plasma cortisol and glucose concentrations between the two groups before induction of anesthesia(P＞0.05). However,the plasma cortisol and glucose concentrations after the incision,in the end of surgery,and 1 h postoperative were significantly lower in the observation group than those in the control group(P＜0.05 or P＜0.01).Meanwhile,the incidence of nausea and vomiting postoperative in the observation group was significantly lower than that in the control group (P＜0.01).ConclusionFast-track anesthesia is worthy of promotion because of its faster postoperative recovery,less influence of anesthesia and surgical operations on patients'neuroendocrine system function,less damage of anesthesia,and lower incidence of adverse reactions such as postoperative nausea and vomiting.

Fast-track anesthesia;Elderly;Colorectal cancer

R735

A

1003—6350（2014）19—2833—03

2014-02-09)

吳世貴。E-mail：123@163.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1116