陶文婷，張克良，奚彩萍，李敏

南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市婦幼保健院，常州 213003

專(zhuān)項(xiàng)整治對(duì)我院剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況的影響

陶文婷，張克良，奚彩萍，李敏

南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市婦幼保健院，常州 213003

比較我院2011～2014年（專(zhuān)項(xiàng)整治前后）剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的情況，結(jié)果表明，整治前存在用藥時(shí)機(jī)不合理、用藥療程過(guò)長(zhǎng)、用藥品種選用起點(diǎn)高、無(wú)指征聯(lián)合用藥等問(wèn)題；整治后各種問(wèn)題逐步改善，對(duì)我院剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用具有重大促進(jìn)作用。

剖宮產(chǎn)；專(zhuān)項(xiàng)整治；抗菌藥物；預(yù)防用藥

抗菌藥物能夠有效預(yù)防圍手術(shù)期切口感染，臨床上廣泛使用；但是不合理的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)增多，使細(xì)菌耐藥性增加，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，2011～2013年在衛(wèi)生部指導(dǎo)下，全國(guó)醫(yī)療單位積極開(kāi)展了抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)。剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于Ⅱ類(lèi)（清潔-污染）切口手術(shù)，易發(fā)生感染，需預(yù)防用藥[1]。我院于2011年底開(kāi)展了抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，為總結(jié)專(zhuān)項(xiàng)整治對(duì)我院剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況的影響，筆者對(duì)2011～2014年1～3月剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期的預(yù)防用藥情況進(jìn)行了對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從病案室信息管理系統(tǒng)中隨機(jī)抽取2011年1～3月（整治前）、2012年1～3月（整治中）、2013年1～3月（整治中）和2014年1～3月（整治后）剖宮產(chǎn)手術(shù)病例各100份；排除圍手術(shù)期與手術(shù)無(wú)關(guān)的感染者、術(shù)后有感染癥狀和體征者等病例。

1.2 方法

對(duì)400份剖宮產(chǎn)病例圍手術(shù)期使用抗菌藥物的情況進(jìn)行調(diào)查。內(nèi)容包括：（1）基本情況：病案號(hào)、年齡、住院天數(shù)、診斷、過(guò)敏史、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)時(shí)間等；（2）用藥情況：用藥時(shí)間、抗菌藥物名稱(chēng)、用法用量、給藥途徑、起止時(shí)間等。對(duì)4年剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期住院天數(shù)、預(yù)防用藥時(shí)機(jī)、用藥療程、用藥品種、聯(lián)合用藥等情況進(jìn)行比較分析。

1.3 基本原則

根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》（簡(jiǎn)稱(chēng)《細(xì)則》），擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥；若存在感染高危因素時(shí)，可選擇第一代或第二代頭孢菌素加用甲硝唑或單用頭孢西??；預(yù)防用藥時(shí)機(jī)一般夾住臍帶后用藥，可用至術(shù)后24 h，特殊情況可延長(zhǎng)至48 h。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

由表1可見(jiàn)，從2011年到2014年，我院剖宮產(chǎn)患者住院天數(shù)呈降低趨勢(shì)，且具有顯著性差異。

2.2 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)及用藥療程

由表2可見(jiàn)，2011年100份剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)機(jī)均為術(shù)前未用術(shù)后用；2012年，69例選擇了夾住臍帶后用藥；到2013年及2014年，夾住臍帶后用藥的例數(shù)均達(dá)到了98。2011年，97例用藥療程超過(guò)72h，平均用藥療程為5.4天；2012年，用藥療程為48～72 h有47例，超過(guò)72 h的例數(shù)為53，平均用藥療程為4.1天；2013年，用藥療程為24～48 h的有46例，超過(guò)48 h的例數(shù)為27，平均用藥療程為2.9天；2014年，99例用藥療程小于48 h，超過(guò)72 h的僅1例，平均用藥療程為2天。

表1 病例基本情況

表2 圍手術(shù)期用藥時(shí)間比較

2.3 聯(lián)合用藥及用藥品種

由表3可見(jiàn)，2011年，抗菌藥物聯(lián)合用藥例數(shù)為99例，其中二聯(lián)用藥97例，三聯(lián)用藥2例，98例與奧硝唑聯(lián)用，且有42例停用靜脈給藥后繼續(xù)予口服抗菌藥物預(yù)防感染；預(yù)防使用抗菌藥物種類(lèi)較多，涉及到一、二、三代頭孢及其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)等，二、三代頭孢用藥例數(shù)較多，使用其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)以頭孢西丁為主，使用例數(shù)為29例；有2例為左氧氟沙星、頭孢曲松、奧硝唑聯(lián)合使用的三聯(lián)用藥。2012年，抗菌藥物聯(lián)合用藥例數(shù)為10例，均為與奧硝唑聯(lián)用的二聯(lián)用藥，繼續(xù)予口服藥預(yù)防感染的例數(shù)為47；預(yù)防使用抗菌藥物以頭孢類(lèi)為主，使用例數(shù)為71例，均為一代頭孢（頭孢唑林、頭孢硫脒），其次為大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（阿奇霉素、紅霉素），其他為β-內(nèi)酰胺類(lèi)（氨曲南、頭孢西丁），特殊級(jí)的氨曲南使用例數(shù)為8。2013年，與奧硝唑聯(lián)用的二聯(lián)用藥例數(shù)為21，繼續(xù)予口服藥預(yù)防感染的例數(shù)為18；預(yù)防使用抗菌藥物以頭孢類(lèi)為主，一代頭孢96例，二代頭孢類(lèi)1例，阿奇霉素、頭孢西丁使用例數(shù)分別為3、1。2014年，僅6例與奧硝唑聯(lián)用，1例繼續(xù)予口服藥預(yù)防感染，使用頭孢類(lèi)95例，均為一代頭孢，另有5例使用阿奇霉素。

表3 圍手術(shù)期用藥品種及聯(lián)合用藥比較

3 討論

3.1 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)及用藥療程

《細(xì)則》規(guī)定，剖宮產(chǎn)手術(shù)首次用藥時(shí)機(jī)為夾住臍帶后用藥。由表2可見(jiàn)，我院剖宮產(chǎn)手術(shù)在專(zhuān)項(xiàng)整治前（2011年）夾住臍帶后用藥例數(shù)為0，均不合理；專(zhuān)項(xiàng)整治后（2012年～2014年），夾住臍帶后用藥例數(shù)分別為69、98、98，用藥時(shí)機(jī)逐漸合理。剖宮產(chǎn)手術(shù)一般短程預(yù)防用藥，特殊情況可用至術(shù)后24～48 h。由表2可見(jiàn)，2011年～2012年，我院剖宮產(chǎn)手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥療程基本上超過(guò)2天，平均用藥療程達(dá)4～5天，療程過(guò)長(zhǎng)；專(zhuān)項(xiàng)整治后，用藥療程顯著縮短，現(xiàn)已基本上能在術(shù)后48 h內(nèi)停用抗菌藥物?？咕幬飳?zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的開(kāi)展使我院剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)機(jī)及用藥療程逐漸合理，也顯著縮短病人的住院天數(shù)，防止了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 聯(lián)合用藥

《細(xì)則》規(guī)定，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)首選一代頭孢類(lèi)作為預(yù)防用藥，若存在感染高危因素時(shí)，可選一代或二代頭孢菌素加用甲硝唑或單用頭孢西丁。奧硝唑與甲硝唑同屬硝基咪唑類(lèi)，抗厭氧菌作用較強(qiáng)，但該品隨乳汁分泌，可能對(duì)乳兒造成潛在的不良影響，因此哺乳期婦女慎用[2]。正常孕婦陰道中的菌群以厭氧菌占優(yōu)勢(shì)，可阻止外來(lái)致病菌的定植，而廣泛應(yīng)用硝基咪唑類(lèi)可導(dǎo)致生殖道的菌群失調(diào)[3]。由表3可見(jiàn)，專(zhuān)項(xiàng)整治前（2011年），無(wú)論是否存在高危感染，均聯(lián)用奧硝唑，且停用靜脈藥后多繼續(xù)給予口服抗菌藥物，延長(zhǎng)了用藥時(shí)間；頭孢西丁與奧硝唑聯(lián)用的有28例，頭孢西丁有抗厭氧菌作用，用于剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期時(shí)單用即可，無(wú)需與抗厭氧菌藥聯(lián)用。專(zhuān)項(xiàng)整治后，醫(yī)師能夠根據(jù)指征聯(lián)用奧硝唑，聯(lián)合用藥例數(shù)顯著降低，且繼續(xù)使用口服抗菌藥物的情況也明顯減少。說(shuō)明專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的開(kāi)展對(duì)我院剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期的抗菌藥物聯(lián)合使用的合理性具有顯著改進(jìn)作用。

3.3 用藥品種

剖宮產(chǎn)手術(shù)切口表面以革蘭陽(yáng)性球菌（葡萄球菌）為主，深部以革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌）、腸球菌及厭氧菌為主[4]。擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)首選一代頭孢類(lèi)作為預(yù)防用藥，常用品種有頭孢唑啉、頭孢拉定等，若存在感染高危因素時(shí)，可選擇一代或二代頭孢類(lèi)加用甲硝唑或單用頭孢西丁，對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌感染，選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。由表3可見(jiàn)，專(zhuān)項(xiàng)整治前（2011年），剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期以聯(lián)用奧硝唑的二聯(lián)用藥為主，預(yù)防用注射類(lèi)抗菌藥物種類(lèi)較多，多集中于頭孢菌素，但未遵循首選一代頭孢的原則，頭孢匹胺、頭孢他啶等三代頭孢使用頻次較多，用藥起點(diǎn)高；整治前有2例使用了左氧氟沙星，左氧氟沙星對(duì)乳兒的軟骨有損害，違背了“嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥”的原則[1]。另外，口服抗菌藥物使用率較高。經(jīng)過(guò)整治，2012年預(yù)防使用注射類(lèi)抗菌藥物品種減少，以一代頭孢（頭孢唑林、頭孢硫脒）為主；由于對(duì)青霉素過(guò)敏者較多，因此選用阿奇霉素預(yù)防葡萄球菌感染，選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染，兩者使用頻次較高。2013～2014年，預(yù)防使用注射類(lèi)及口服類(lèi)抗菌藥物種類(lèi)顯著減少，均首選一代頭孢菌素，且頭孢唑林（非限制級(jí)）較頭孢硫脒（限制級(jí)）使用頻繁。由于氨曲南為特殊使用級(jí)藥物，自開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治后，我院加強(qiáng)了抗菌藥物的分級(jí)管理，因而限制了氨曲南在剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期的應(yīng)用?？咕幬飳?zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)使我院剖宮產(chǎn)手術(shù)的預(yù)防使用抗菌藥物種類(lèi)選擇合理性提高，抗菌藥物分級(jí)應(yīng)用管理日益規(guī)范。

4 結(jié)論

本次調(diào)查結(jié)果表明，我院在開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治前，剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物存在用藥時(shí)機(jī)不合理、用藥療程過(guò)長(zhǎng)、用藥品種選用起點(diǎn)高、無(wú)指征聯(lián)合用藥、停用注射用抗菌藥物后無(wú)指征使用口服抗菌藥物等問(wèn)題；開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治后，上述各種問(wèn)題逐步改善，現(xiàn)抗菌藥物使用已基本合理，說(shuō)明專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)對(duì)我院剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用具有重大促進(jìn)作用意義。

[1] 中華醫(yī)學(xué)外科學(xué)分會(huì).抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南[J].中華外科學(xué)雜志，2006，44（23）：1594-6.

[2] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].第17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：146．

[3] 苑海，賈苗輝，趙吉強(qiáng)，等.2010年婦產(chǎn)科抗菌藥物用藥強(qiáng)度分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（8）：150-2.

[4] 滕風(fēng)蘭，張春花.268例剖宮產(chǎn)抗感染用藥分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，10（3）：226-7.

Impact of Special Rectification Activity on Clinical Use of Antibacterials in Cesarean Section

TAO Wen-ting,ZHANG Ke-liang,XI Cai-ping,LI Min
Changzhou Maternal and Child Health Care Hospital,Changzhou 213003,China

Cesarean section cases were analyzed before and after the special rectification activity during 2011 to 2014,the results showed that the therapy timing,course of treatment,species,drug combination of antibacterials in the cesarean section of our hospital were unreasonable before the special rectification activity, while these problems were gradually improved after that,which promoted the rational use of antibacterials.

Cesarean section;Rectification activity;Antibacterials;Preventive medications

R969.3

A

1673-7806（2014）03-277-03

陶文婷，女，碩士研究生，中藥師

E-mail:taowenting@126.com

2014-03-24

2014-04-09