楊青，馬傳學(xué)

徐州市中心醫(yī)院，徐州 221009

徐州市部分村衛(wèi)生室用藥狀況調(diào)查分析*

楊青，馬傳學(xué)**

徐州市中心醫(yī)院，徐州 221009

目的：調(diào)查徐州市村衛(wèi)生室用藥狀況，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析討論，為進(jìn)一步提高村衛(wèi)生室合理用藥水平提供依據(jù)。方法：隨機(jī)抽取徐州市某鎮(zhèn)16個(gè)村衛(wèi)生室2013年2月1日至2013年2月28日的處方。將處方所有內(nèi)容錄入Excel表，對(duì)處方用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：每張?zhí)幏狡骄幤菲贩N數(shù)6.0；抗菌藥物使用率87%；靜脈給藥率99%；抗菌藥物與激素聯(lián)用的占使用抗菌藥物處方57.8%；抗菌藥物聯(lián)合激素和抗病毒藥占使用抗菌藥物處方的29.5%。結(jié)論：存在單張?zhí)幏剿幤窋?shù)量過(guò)多、給藥途徑不當(dāng)、抗菌藥物使用率過(guò)高、無(wú)指征使用抗生素、激素、抗病毒藥等問(wèn)題。對(duì)不適當(dāng)聯(lián)合用藥、不適當(dāng)配伍等問(wèn)題，應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，以提高村衛(wèi)生室合理用藥水平。

村衛(wèi)生室；用藥狀況；合理用藥

徐州市是江蘇省北部城市，下轄5區(qū)5縣（市），人口976萬(wàn)，其中農(nóng)村人口約600萬(wàn)人。全市有自然村10478個(gè)，大部分村莊均設(shè)有村衛(wèi)生室。近年來(lái)，隨著國(guó)務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》的落實(shí)，江蘇省標(biāo)準(zhǔn)村衛(wèi)生室建設(shè)工作的開(kāi)展以及基本藥物制度的實(shí)施，徐州市村衛(wèi)生室的基本條件不斷改善，人員素質(zhì)不斷提高，醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，為廣大農(nóng)民群眾提供了較為及時(shí)、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

筆者于2012年下半年至2013年上半年參加了徐州市衛(wèi)生局組織的面對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查，對(duì)全市各縣（市）、區(qū)數(shù)十家村衛(wèi)生室的用藥狀況進(jìn)行檢查和調(diào)研，發(fā)現(xiàn)這些村衛(wèi)生室合理用藥方面尚存在一些問(wèn)題，這些問(wèn)題的存在影響了醫(yī)療質(zhì)量的進(jìn)一步提高，浪費(fèi)了有限的醫(yī)療資源，甚至對(duì)村民造成醫(yī)療傷害。筆者以此為課題，擬對(duì)徐州市村衛(wèi)生室用藥狀況進(jìn)行調(diào)查分析，了解實(shí)際情況，找出存在的問(wèn)題，在此基礎(chǔ)上建議相關(guān)部門有針對(duì)性的對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)，以期提高徐州市村衛(wèi)生室的合理用藥水平。

1 調(diào)查方法與內(nèi)容

1.1 調(diào)查方法

選取徐州市某鎮(zhèn)的16個(gè)村衛(wèi)生室為調(diào)查對(duì)象。該鎮(zhèn)距徐州市區(qū)40公里，人口8.1萬(wàn)人，共有23個(gè)行政村，經(jīng)濟(jì)發(fā)展在徐州市農(nóng)村屬中等水平，村衛(wèi)生室條件屬中等偏上水平。每個(gè)村衛(wèi)生室有村醫(yī)2～4人，均具有鄉(xiāng)村保健醫(yī)士、醫(yī)師資格，但無(wú)專門藥學(xué)技術(shù)人員。該鎮(zhèn)2010年4月起實(shí)行基本藥物制度。村衛(wèi)生室所有藥品由鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一配發(fā)，零差價(jià)銷售。參加農(nóng)村合作醫(yī)療的患者就診按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助，報(bào)銷比例為80%左右。根據(jù)預(yù)先設(shè)定調(diào)查的方案，該鎮(zhèn)村衛(wèi)生室用藥狀況在徐州市村衛(wèi)生室具有代表性。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

抽取該鎮(zhèn)16個(gè)村衛(wèi)生室2013年2月1日至2013年2月28日的處方，每個(gè)村衛(wèi)生室隨機(jī)抽取100張，不足100張的，有多少抽多少?gòu)垺９灿?jì)抽取處方1474張（其中男739人次，女735人次）。將處方日期、患者姓名、性別、年齡、診斷、處方用藥、規(guī)格、劑量、給藥途徑、給藥天數(shù)、處方金額等所有內(nèi)容錄入Excel表，統(tǒng)計(jì)處方用藥品種數(shù)、處方用藥類別、聯(lián)合用藥情況、抗菌藥物使用情況等，對(duì)處方用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 處方用藥品種數(shù)

見(jiàn)表1。

表1 樣本鎮(zhèn)衛(wèi)生室處方藥品數(shù)量

2.2 處方用藥結(jié)構(gòu)

見(jiàn)表2。

表2 樣本地區(qū)村衛(wèi)生室處方用藥結(jié)構(gòu)

2.3 給藥方法

見(jiàn)表3。

表3 樣本地區(qū)村衛(wèi)生室給藥途徑

2.4 處方金額

所調(diào)查處方開(kāi)具的用藥天數(shù)一般為1～3天，為便于比較，統(tǒng)計(jì)時(shí)均折算為每天的用藥金額，不包括注射費(fèi)用，日處方金額大多在10～30元，占76%，具體見(jiàn)表4。

表4 樣本地區(qū)村衛(wèi)生室處方日藥品金額

2.5 抗菌藥物使用情況

見(jiàn)表5。

表5 樣本地區(qū)村衛(wèi)生室抗菌藥物使用情況

3 討論

3.1 每張?zhí)幏剿幤窋?shù)量

《處方管理辦法》第二章第六條明確規(guī)定，開(kāi)具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品[1]。調(diào)查顯示，處方藥品品種數(shù)＞5種的915張，占62%，最多一張?zhí)幏介_(kāi)具12種藥品。處方中多組輸液聯(lián)用，同瓶輸注的輸液中有多種藥品，是造成單張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)過(guò)多的主要原因。因此，對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行《處方管理辦法》的宣傳培訓(xùn)、規(guī)范處方用藥非常必要。另外，多藥聯(lián)用還容易出現(xiàn)配伍禁忌、藥物相互作用等問(wèn)題，帶來(lái)醫(yī)療安全隱患。

3.2 處方用藥結(jié)構(gòu)

調(diào)查村衛(wèi)生室用藥狀況共查1474張?zhí)幏剑褂每咕幈壤秊?7%（1282/1474）、抗病毒藥61.6%、激素51.8%、維生素44.7%，存在抗菌藥、激素、維生素濫用的現(xiàn)象，這在村衛(wèi)生室非常普遍，已引起了廣泛的關(guān)注[2]。調(diào)查得知使用激素有兩個(gè)目的：①退燒；②預(yù)防輸液反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素具有抗炎、免疫抑制、抗休克作用，其解熱作用在于它直接抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，降低其對(duì)致熱原的敏感性，又能穩(wěn)定溶酶體膜而減少內(nèi)熱原的釋放，而對(duì)嚴(yán)重感染，如敗血癥、腦膜炎等具有良好退熱和改善癥狀作用。針對(duì)發(fā)熱患者，應(yīng)明確發(fā)熱原因，防止一味用激素而掩蓋病情。用激素預(yù)防輸液反應(yīng)更不可提倡。村衛(wèi)生室常用的激素為地塞米松，屬長(zhǎng)效激素，生物半衰期36～54 h，對(duì)HPA軸（丘腦下部-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸）抑制時(shí)間可達(dá)2.75天，更易發(fā)生糖皮質(zhì)激素的一系列不良反應(yīng)。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，抗病毒藥利巴韋林在村衛(wèi)生室的普遍應(yīng)用，應(yīng)引起關(guān)注。利巴韋林為廣譜抗病毒藥，體外具有抑制呼吸道合胞病毒、流感病毒、甲肝病毒、腺病毒等多種病毒增殖的作用，其機(jī)制不完全清楚。動(dòng)物研究證實(shí)，該藥有明顯的致突變作用和胚胎毒性；主要不良反應(yīng)涉及血液系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等[3]。應(yīng)明確適應(yīng)證后使用，應(yīng)慎用于兒童，注意禁忌證，對(duì)于育齡期男、女患者應(yīng)交待用藥后在半年內(nèi)采取避孕措施等。

3.3 給藥途徑

調(diào)查顯示，患者以靜脈給藥為主，占99%（1459/ 1474）。村衛(wèi)生室衛(wèi)生環(huán)境相對(duì)較差，不能保證配藥及輸液所需的潔凈度要求，而且搶救藥品配備不齊，急救條件有限，靜脈給藥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，因此村衛(wèi)生室發(fā)生輸液反應(yīng)及過(guò)敏性休克，甚至死亡的病例屢見(jiàn)不鮮[4-5]。應(yīng)遵循能口服不肌注，能肌注不靜脈滴注的給藥原則，選擇安全有效的給藥途徑。

3.4 處方費(fèi)用

參加新農(nóng)合的病人使用基本醫(yī)療目錄內(nèi)的藥品，能夠享受80%的報(bào)銷，在結(jié)帳時(shí)實(shí)際上只支付20%的自費(fèi)部分藥費(fèi)。調(diào)查顯示，76.3%單張?zhí)幏接盟幗痤~在10～30元，藥費(fèi)在農(nóng)民能夠接受范圍。

3.5 抗菌藥物使用

調(diào)查顯示，村衛(wèi)生室抗菌藥物使用率達(dá)87%，使用率高?？咕幬锸褂么嬖谥T多不合理現(xiàn)象，表現(xiàn)為無(wú)指征使用抗菌藥物、不適當(dāng)聯(lián)合用藥、不適當(dāng)配伍、給藥途徑不適當(dāng)?shù)取，F(xiàn)分別舉例說(shuō)明：

3.5.1 無(wú)指征使用抗菌藥物患者，女，12歲，“上感”，予①克林霉素0.6 g，地塞米松2 mg，利巴韋林0.2 g加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注；②磷霉素3.5 g，維生素C 2.0 g加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原菌檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物[6]。急性上呼吸道感染70%～80%由病毒引起，對(duì)于病情較重或年老體弱者應(yīng)臥床休息，忌煙，多飲水，室內(nèi)保持空氣流通；如有發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛等癥狀者，可選用解熱鎮(zhèn)痛藥。單純病毒感染無(wú)需使用抗菌藥物，有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、咽部膿苔、咳黃痰等細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)，可酌情使用青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。村衛(wèi)生室由于條件所限不能進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，主要是經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物。感冒發(fā)熱使用二聯(lián)、三聯(lián)抗菌藥物并聯(lián)合抗病毒藥、激素、維生素的現(xiàn)象非常普遍，應(yīng)加強(qiáng)村衛(wèi)生室合理用藥教育，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證，對(duì)于不能診斷的發(fā)熱患者，應(yīng)建議患者及時(shí)到上一級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，以明確診斷，對(duì)癥下藥。

3.5.2 不適當(dāng)聯(lián)合使用抗菌藥物患者，男，2歲，“上感”，予①鹽酸克林霉素0.3 g，利巴韋林0.15 g加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注；②阿奇霉素0.125 g加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注。鹽酸克林霉素適用于鏈球菌屬、葡萄球菌屬及厭氧菌（包括脆弱擬桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、放線菌等）所致的中、重度感染。阿奇霉素適用于肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、卡他摩拉菌、肺炎支原體、金黃色葡萄球菌或肺炎鏈球菌引起的社區(qū)獲得性肺炎。兩者抗菌譜相近，且均經(jīng)膽道排泄，易加重肝臟負(fù)擔(dān)，引起轉(zhuǎn)氨酶升高，屬不適當(dāng)聯(lián)合用藥?；颊叩谝唤M輸液中加入抗病毒藥利巴韋林，對(duì)細(xì)菌感染無(wú)適應(yīng)證。另一患者，女，72歲，“上感”，予①磷霉素4.0 g，地塞米松5 mg，加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注；②左氧氟沙星0.5 g加5%葡萄糖注射液靜脈滴注；③丁胺卡那霉素0.6 g加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注。3種藥均為廣譜抗菌藥物，無(wú)聯(lián)用指征，且增加腎毒性。

3.5.3 不適當(dāng)?shù)慕o藥途徑患者，男，28歲，“牙痛”，予林可霉素0.6 g、利巴韋林0.1 g、地塞米松5 mg混合后肌肉注射。調(diào)查顯示，類似這種抗生素、激素聯(lián)合利巴韋林肌肉注射給藥的方式在村衛(wèi)生室很普遍（僅2012年筆者就參加了因肌肉注射這類藥物組合所致臀肌攣縮、坐骨神經(jīng)損傷的醫(yī)療事故鑒定3次）。利巴韋林注射液說(shuō)明書(shū)中“用法用量”項(xiàng)下要求：用氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋成每毫升含1 mg的溶液后靜脈緩慢滴注，不建議肌肉注射，且筆者未找到這種抗生素、激素聯(lián)合利巴韋林肌肉注射的用藥依據(jù)。

4 建議

村衛(wèi)生室是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的“網(wǎng)底”，承擔(dān)著村級(jí)疾病控制、預(yù)防接種、婦幼保健、健康教育和村民常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治及轉(zhuǎn)診服務(wù)等任務(wù)，在防病治病、保護(hù)村民的身體健康方面起著不可替代的重要作用，其用藥安全合理尤為重要。村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員雖然每年參加繼續(xù)教育培訓(xùn)，但主要是臨床診斷方面的內(nèi)容，接受藥學(xué)知識(shí)方面的培訓(xùn)非常少，應(yīng)引起當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門的重視。應(yīng)編寫(xiě)適合村衛(wèi)生室人員使用的教材，以提高其醫(yī)療知識(shí)水平，組織村衛(wèi)生室人員學(xué)習(xí)《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等法規(guī)，掌握常用藥品的適應(yīng)證、藥代動(dòng)力學(xué)、配伍禁忌、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等，避免不合理用藥。同時(shí)政府應(yīng)增加投入，建立健全規(guī)范的監(jiān)督管理機(jī)制和有效的激勵(lì)機(jī)制，以保證村衛(wèi)生室人員用藥更加安全有效。

[1] 衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].2007-02-14.

[2] 鄭金芳.基層衛(wèi)生院不合理用藥分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（9）：5638-9.

[3] 四川美康醫(yī)藥軟件研究開(kāi)發(fā)有限公司.藥物臨床信息參考[M].重慶：重慶出版社，2008：327-9.

[4] 孫玉芳，孫愛(ài)紅，張愛(ài)榮.吉他霉素致過(guò)敏性休克死亡一例[J].中國(guó)醫(yī)藥，2009，4（11）：849.

[5] 李力強(qiáng)，官大威，李如波，等.靜脈滴注克林霉素致過(guò)敏性休克死亡1例[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（6）：473.

[6] 衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[Z].衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)，2004.

R95

A

1673-7806（2014）03-274-03

徐州市科技局臨床藥學(xué)專項(xiàng)科研基金支助項(xiàng)目（No：XZZDY1205）

楊青，女，主任藥師 E-mail:yangqing1967@126.com

**通訊作者 馬傳學(xué)，男，主任藥師，研究方向：臨床藥學(xué)

E-mail:machuanxve@163.com

2014-02-14

2014-04-09