袁 晶，鄭桂珍

（重慶市南岸區(qū)婦幼保健院，重慶 400060）

異位妊娠屬于婦產(chǎn)科最常見(jiàn)的疾病，發(fā)生率占妊娠的1.5%，尤其是近年來(lái)人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)及相應(yīng)盆腔炎的增加都導(dǎo)致了異位妊娠發(fā)病率的增加[1]，并趨于年輕化，未生育患者明顯增加。近10余年來(lái)，由于血人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢測(cè)技術(shù)靈敏度的提高，婦科超聲診斷技術(shù)的進(jìn)步及臨床對(duì)異位妊娠警惕性的加強(qiáng)，約80%的異位妊娠在未破裂之前得以確診[2]。治療也不再僅限于急診搶救手術(shù)切除患側(cè)輸卵管，多采用保守手術(shù)或非手術(shù)療法以盡量保全患側(cè)輸卵管功能，其中化學(xué)藥物保守治療與腹腔鏡保守手術(shù)治療比較常見(jiàn)[3]。為了對(duì)比采用化學(xué)藥物保守治療與腹腔鏡保守手術(shù)治療異位妊娠的臨床效果，我院開(kāi)展了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年1月至2013年7月收治的異位妊娠患者101例，均經(jīng)常規(guī)、臨床病理及陰道B超檢查等確診，全部簽署知情同意書，患者愿意配合本次研究。納入標(biāo)準(zhǔn):B超檢查顯示宮內(nèi)無(wú)孕囊；生命體征比較平穩(wěn)，未發(fā)生腹痛或僅有輕微腹痛，且無(wú)腹腔活動(dòng)性出血；附件液性或混合性包塊直徑在4 cm以內(nèi)，同時(shí)盆腔無(wú)積液或液平段在2 cm內(nèi)。隨機(jī)將101例患者分為研究組與對(duì)照組。對(duì)照組 50 例，年齡 21 ～39 歲，平均（27.4 ±3.3）歲；附件包塊直徑（3.11±0.89）cm。研究組 51 例，年齡 20～40 歲，平均（27.8 ±3.1）歲；附件包塊直徑（3.09 ±0.79）cm。兩組患者的年齡及附件包塊直徑等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用化學(xué)藥物保守治療，給予注射用甲氨蝶呤（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026197，規(guī)格為0.1 g/支）+米非司酮片（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010633，規(guī)格為10 mg/片）治療。其中100 mg米非司酮每天口服2次，連續(xù)服用3 d，與此同時(shí)將 50 mg/m2甲氨蝶呤行一次性肌肉注射[3]。用藥后，每天要對(duì)患者的血壓、脈搏進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)對(duì)患者的陰道流血、腹痛及肛門墜脹情況進(jìn)行觀察。在治療后第4天與第7天，分別對(duì)患者血HCG值進(jìn)行測(cè)量，若后者高于前者則重復(fù)給予甲氨蝶呤（方式同前）處理，若后者低于前者，則之后每周進(jìn)行血HCG檢查，同時(shí)復(fù)查血常規(guī)、陰道B超及肝腎功能等，直到趨于正常為止。

研究組采用腹腔鏡（包括電視攝像系統(tǒng)、全自動(dòng)充氣機(jī)、手術(shù)腹腔鏡、高頻電凝器、內(nèi)凝器與沖洗系統(tǒng)）保守手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備工作同一般婦科手術(shù)，不灌腸，不給予鎮(zhèn)靜劑，行全身氣管插管麻醉。在劑孔下行下緣穿刺，將CO2注入腹腔，當(dāng)壓力達(dá)到12 mmHg后將 Trocar（10 mm）與腹腔鏡置入其中，在直視下將Trocar（5 mm）從兩下側(cè)腹置入作為手術(shù)操作孔，此時(shí)患者取頭低腳高位。經(jīng)腹腔鏡檢查可見(jiàn)，患者的輸卵管節(jié)段性增大或出現(xiàn)包塊，若已有出血癥狀，則能見(jiàn)到直腸子宮陷凹積液。之后要根據(jù)患者的具體情況處理:若為輸卵管傘部或近傘部妊娠（流產(chǎn)型腹部妊娠），則采取輸卵管傘部切開(kāi)術(shù)或擠壓術(shù)處理；若為輸卵管妊娠破裂口很小或未破裂，則在患者妊娠包塊最薄弱的地方行切開(kāi)輸卵管達(dá)管腔，若已經(jīng)破裂則從破口處往兩端行縱切口（延長(zhǎng)），但切口的長(zhǎng)度要比腫塊長(zhǎng)短稍短。之后將胚胎組織與血塊取出，對(duì)創(chuàng)面出血患者行電凝止血處理，將盆腔清洗干凈并做好術(shù)后處理。

1.3 觀察指標(biāo)及出院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)所有患者進(jìn)行6個(gè)月以上的隨訪，隨訪率為100.00%。觀察指標(biāo)主要有住院天數(shù)、血HCG下降情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再次宮內(nèi)妊娠率及同側(cè)再次異位妊娠的預(yù)防效果等，并對(duì)兩組指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。患者出院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]為:患者的生命體征平穩(wěn)，自覺(jué)癥狀消失或好轉(zhuǎn)；血HCG降低為小于600 U/L或降低到原水平的50%以下；術(shù)后無(wú)并發(fā)癥（出血與感染等）；無(wú)藥品不良反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，行 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院時(shí)間、出院血HCG水平及住院費(fèi)用

研究組患者的住院時(shí)間及出院血HCG水平明顯低于對(duì)照組，但住院費(fèi)用要明顯高于對(duì)照組，組間對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者住院時(shí)間、出院血HCG水平及住院費(fèi)用對(duì)比（±s）

表1 兩組患者住院時(shí)間、出院血HCG水平及住院費(fèi)用對(duì)比（±s）

注:與對(duì)照組相比，P ＜0.05。下表同。

組別研究組（n＝5 1）對(duì)照組（n＝5 0）住院時(shí)間（d）9.4 4 ± 2.6 3 1 9.8 2 ± 8.4 9血 H C G（U /L）2 9 4.3 3 ± 2 0 1.1 2 5 6 4.2 8 ± 3 8 7.1 5住院費(fèi)用（萬(wàn)元）0.6 5 4 ± 0.0 8 8 0.2 4 5 ± 0.0 1 7

2.2 并發(fā)癥、再次宮內(nèi)妊娠及同側(cè)再次異位妊娠情況

研究組并發(fā)癥發(fā)生率要明顯低于對(duì)照組，而再次宮內(nèi)妊娠率要明顯高于對(duì)照組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者的同側(cè)再次異位妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥、再次宮內(nèi)妊娠及同側(cè)再次異位妊娠情況對(duì)比[例（% ）]

3 討論

異位妊娠是導(dǎo)致早孕期間孕婦死亡最主要的原因之一[5]，故必須引起高度重視，除了要盡早診斷與治療外，還要選擇合理的治療方案，才能更好地保障患者的生命安全，最大限度地保留生育功能。通過(guò)腹腔鏡檢查，不僅可以明確診斷，避免延誤病情，同時(shí)也可進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)效果好，患者痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快。

孕酮是啟動(dòng)和維持妊娠的關(guān)鍵性激素。米非司酮是孕酮拮抗劑，可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合孕激素的受體，起到阻斷靶器官水平孕酮作用；主要作用于蛻膜及絨毛，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞繁殖，其抑制絨毛的細(xì)胞增殖作用強(qiáng)于對(duì)蛻膜組織的作用；它還誘導(dǎo)絨毛及蛻膜組織細(xì)胞凋亡，使其變性壞死，使血清促黃體生成素(LH)分泌減少、黃體溶解、胚囊壞死而流產(chǎn)[6]。甲氨蝶呤可與細(xì)胞內(nèi)二氫葉還原酶活性部位結(jié)合，使其失去活性，間接抑制一碳基團(tuán)代謝，阻斷二氫葉酸還原為具有生物活性的四氫葉酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成，從而干擾DNA及RNA、蛋白質(zhì)合成，抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。米非司酮與甲氨蝶呤聯(lián)用，可使殺胚作用加強(qiáng)，促使胚囊壞死、吸收，血β-HCG值降至正常的時(shí)間縮短，治療后對(duì)輸卵管通暢度影響非常小。

輸卵管炎癥是異位妊娠的主要原因。輸卵管妊娠時(shí)，受精卵在輸卵管壁著床，由于輸卵管內(nèi)蛻膜組織發(fā)育不健全，滋養(yǎng)細(xì)胞往往向肌層浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。以化學(xué)藥物保守治療雖可干擾DNA及RNA及蛋白質(zhì)合成和胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂，以致胚胎死亡，但輸卵管炎癥及妊娠產(chǎn)物對(duì)輸卵管的損傷往往不能相應(yīng)去除。故相當(dāng)一部分異位妊娠保守治療患者遠(yuǎn)期出現(xiàn)以腹痛為主要表現(xiàn)的慢性盆腔炎癥狀。

腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)胚胎取出術(shù)中可同時(shí)手術(shù)分離盆腔粘連，合并對(duì)側(cè)輸卵管慢性炎癥者亦可同時(shí)行造口、通液等手術(shù)，對(duì)慢性輸卵管炎癥有一定的輔助治療作用，有利于減輕術(shù)后腹痛等。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡保守手術(shù)治療組遠(yuǎn)期并發(fā)癥（盆腔炎）顯著少于藥物治療組。

輸卵管具有很強(qiáng)的再生能力，甚至留在原位的“輸卵管碎片”也可能再生，變成有功能的輸卵管。對(duì)于有生育要求的年輕婦女，腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)胚胎取出術(shù)不僅保留了患側(cè)輸卵管，并可同時(shí)行盆腔粘連分離術(shù)及對(duì)側(cè)輸卵管造口術(shù)，術(shù)后輔以輸卵管通水及中西醫(yī)結(jié)合治療，能增加輸卵管通暢率，提高了術(shù)后宮內(nèi)妊娠的機(jī)會(huì)。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡保守手術(shù)治療組再次宮內(nèi)妊娠率顯著高于藥物治療組。

綜上所述，相對(duì)于化學(xué)藥物保守治療，腹腔鏡下輸卵管切開(kāi)胚胎取出術(shù)治療輸卵管妊娠療效快，住院時(shí)間短，遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，再次宮內(nèi)妊娠機(jī)會(huì)高。但手術(shù)保守治療的費(fèi)用要明顯高于藥物保守治療，故對(duì)于經(jīng)濟(jì)壓力過(guò)大的患者建議不采取手術(shù)治療，且2種方法對(duì)再次同側(cè)異位妊娠的預(yù)防效果不明顯。如能在嚴(yán)格把握手術(shù)指征、提高手術(shù)技能、完善輔助治療手段、加強(qiáng)術(shù)后隨訪、遠(yuǎn)期綜合治療等方面建立規(guī)范化的管理模式，將有利于提高手術(shù)成功率、滿足患者的生育要求。此外還要注意的是，保守治療患者必須符合相關(guān)指征，手術(shù)患者也要符合相應(yīng)的指征，術(shù)中必須嚴(yán)格按照無(wú)菌操作及規(guī)范進(jìn)行，盡量降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的治療效果及生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn):

[1]韓紅敏，關(guān) 菁.異位妊娠患者保留生育功能的處理[J].中國(guó)婦科臨床雜志，2004，5(1):27.

[2]岳曉燕，周應(yīng)芳.輸卵管妊娠治療現(xiàn)狀與趨勢(shì)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2002，18（3）:149.

[3]楊倩英，李 芳.未破裂輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術(shù)和化學(xué)藥物保守治療效果后輸卵管再通率的研究[J].中國(guó)婦幼保健，2007（15）:2 052-2 053.

[4]蘇 琳，譚笑梅，桂 晶.異位妊娠腹腔鏡保守手術(shù)和化學(xué)藥物保守治療效果的比較[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006（4）:216.

[5]冷金花，郎景和.腹腔鏡在異位妊娠診治中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16（4）:204.

[6]吳熙瑞.米非司酮并用米索前列醇終止早孕的作用機(jī)制[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16（10）:579.