胡日查，董 麗

（沈陽藥科大學工商管理學院，遼寧 沈陽 110016）

2012年，我國新一輪的醫(yī)院評審工作啟動，衛(wèi)生部相繼發(fā)布了《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》《醫(yī)院評審暫行辦法》《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》《衛(wèi)生部辦公廳關于做好醫(yī)院評審工作的通知》等醫(yī)院評審的標準和文件。新一輪的醫(yī)院評審工作是指按照《醫(yī)院評審暫行辦法》的要求，根據醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程?？偨Y我國23年醫(yī)院評審工作的經驗和存在的問題，必須充分認識到，醫(yī)院評審是一項復雜的系統(tǒng)工程，也是一個漸進的、不斷完善與深化的過程。它既要與我國國情相結合，也要與社會經濟發(fā)展水平、社會進步及相關政策相聯(lián)系。新的醫(yī)院評審標準以“持續(xù)改善患者安全和醫(yī)療服務質量”為核心理念，包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價4個方面進行多維度評價，以及探索、培育并推行第三方醫(yī)院評價模式，培訓醫(yī)院評價專家團隊等內容。

1 我國醫(yī)院評審工作的發(fā)展歷程

1.1 醫(yī)院分級管理與醫(yī)院評審工作的啟動

1989年8月，在北京召開的全國醫(yī)政工作會議上，審議通過了醫(yī)院評審基本標準。11月29日，衛(wèi)生部發(fā)布了《關于實施醫(yī)院分級管理的通知》（衛(wèi)醫(yī)字（89）第25號）、《綜合醫(yī)院分級管理標準〈試行草案〉》，同時提出了“積極穩(wěn)妥、因地制宜、循序漸進、由點到面”的工作方針。至此，我國醫(yī)院分級管理與醫(yī)院評審工作正式啟動。醫(yī)院評審與分級管理的政策依據，國務院發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例》第41條明確規(guī)定:“國家實行醫(yī)療機構評審制度”；衛(wèi)生部1989年11月《關于實施醫(yī)院分級管理的通知》《綜合醫(yī)院分級管理標準（試行草案）》。

1.2 第1周期醫(yī)院評審工作介紹

第1周期共評審醫(yī)院17 708所，其中三級醫(yī)院558所，三級甲等醫(yī)院占 67.03%；二級醫(yī)院 3 100所，二級甲等醫(yī)院占57.00%；一級醫(yī)院 14 050所，一級甲等醫(yī)院占55.00%。第 1周期評審的醫(yī)院占1998年底我國醫(yī)院總數(shù)的26.4%，是世界上評審醫(yī)院數(shù)量最多的國家[1]。第1周期醫(yī)院評審工作在一定程度上促進了政府、衛(wèi)生行政部門和社會對醫(yī)院建設的重視，增強了醫(yī)院內部凝聚力，在構筑三級醫(yī)療網絡的同時也促成了醫(yī)療衛(wèi)生資源的區(qū)域分配。但同時也發(fā)現(xiàn)了不少問題，主要包括把醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療設備擴張作為追求的硬標準，致使醫(yī)院盲目加強基礎設施建設水平；對評審標準、評審方法執(zhí)行缺乏規(guī)范化培訓，其主觀性和隨意性使評審結果缺乏公平性；將評審作為一場“晉級運動”，對評審所發(fā)現(xiàn)的問題缺乏追蹤及持續(xù)有效監(jiān)管，未能實現(xiàn)既定醫(yī)院監(jiān)管計劃（周期性復審等）。第1周期醫(yī)院評審工作結束后，1996年11月衛(wèi)生部發(fā)布了《關于進一步搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審工作的通知》，1998年8月衛(wèi)生部又發(fā)出《關于醫(yī)院評審工作的通知》，要求“實事求是地認真總結經驗，肯定成績，找準問題，切實糾正”，醫(yī)院評審工作暫時停止。

1.3 10年休整期的主要工作內容

引入持續(xù)改進理念:包括引入全面質量管理、CQI及 PDCA理念，探索科學的標準和指標體系，借鑒JCl、日本、臺灣地區(qū)的評審標準。同時，北京地區(qū)醫(yī)院連續(xù)9年進行了試點，各省市衛(wèi)生廳局的評價實踐，衛(wèi)生部連續(xù)5年的醫(yī)院管理年活動，國際患者安全目標啟動，參考并借鑒美國單病種過程質量管理指標體系。

探索和逐步落實新的科學管理方法，客觀、準確反映醫(yī)院常態(tài)管理:這包括檢查的方法；從病歷首頁信息獲取部分質量信息；從行政、保險、司法、信訪等途徑獲取不良事件信息；側重內涵管理、過程管理；單病種質量、手術核查制度的落實、患者安全目標等；關注醫(yī)院管理的計劃性、整體性、連貫性、有效性；根據醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃看各項配套措施的落實等。

探索長效監(jiān)管體系:包括收集、整理、完善量化的指標體系；監(jiān)測指標的可得到性；建立行業(yè)長效評價體系；患者安全目標的啟動與落實；單病種質量橫向比較；建立醫(yī)院自我監(jiān)督體系；鼓勵不良事件非懲罰性上報；對醫(yī)院決策支持的信息系統(tǒng)等。

1.4 《醫(yī)院評審標準（2011版）》的起草

2009年1月，衛(wèi)生部正式啟動評審標準起草工作，調研、網上公開征求意見，召開了10余次標準專題修訂會，衛(wèi)生行政部門修訂意見。同年11月9日，衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布了《關于征求＜綜合醫(yī)院評價標準（修訂稿）＞和＜綜合醫(yī)院評價標準實施細則（征求意見稿）＞意見的函》。2011年3月，北京地區(qū)18家三級醫(yī)院試點。2011年4月22日，衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了《關于印發(fā)＜三級綜合醫(yī)院評審標準（2011 年版）＞的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33 號）。

2 新的醫(yī)院評審工作中藥事管理方面的核心內容

《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》及實施細則在患者安全章節(jié)中易混、高危藥品管理，藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進，合理用藥監(jiān)測指標，以及在評審標準其他相關章節(jié)中，包含的藥事管理與藥學服務條款多達40余項，約140個評價要素，全面覆蓋了藥事管理組織機構、藥物臨床應用管理、藥劑管理、藥學專業(yè)技術人員配置與管理等內容，涉及醫(yī)療安全與患者權益的核心條款6項。

在該標準及實施細則中，藥事和藥物使用管理的追蹤評價是非常核心的內容。具體內容包括:目的，通過對醫(yī)院藥品管理系統(tǒng)的追蹤，以剖析該系統(tǒng)或流程內部潛藏的安全與質量風險，對醫(yī)院藥事管理進行正確評價；評價范圍，有包括藥品供應質量和臨床用藥安全2個維度；追蹤類別，有個案追蹤與系統(tǒng)追蹤；參與人員，有包括評價專家、藥師、醫(yī)師、護師、患者等所有涉及追蹤過程的人員；追蹤方式，基于個案追蹤發(fā)現(xiàn)的安全與質量風險，再有針對性地從系統(tǒng)和流程進行連貫追蹤，以及小組討論等多種方式；內容，涉及對法規(guī)、制度、流程的遵從度，系統(tǒng)及高風險控制，藥品管理與使用中所采取的持續(xù)改進措施，新技術、新服務的應用。依據法規(guī)要求和評價標準，繪制藥事和藥物使用管理追蹤檢查的流程圖，見圖1。

圖1 藥事和藥物使用管理的追蹤評價步驟與流程示意圖

新標準在醫(yī)院藥事管理與持續(xù)改進方面的規(guī)定，較以往相比都有所突破，具體體現(xiàn)在以下8個方面:醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求，建立與完善醫(yī)院藥事管理組織；加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應；執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥；醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制；醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制；建立有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴重不良反應并將不良反應記錄在病歷之中；配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥；科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果。

3 醫(yī)院評審對于提高醫(yī)院藥學服務的作用

3.1 充分發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性作用

通過醫(yī)院評審，要改變公立醫(yī)院淡化公益性的局面，促使醫(yī)院在滿足與保障百姓基本醫(yī)療需求上下功夫。因此醫(yī)院評審標準中要求，公立醫(yī)院應積極探索科學規(guī)范的醫(yī)院內部管理機制；按照衛(wèi)生部下發(fā)的規(guī)范要求開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設；按照《國家基本藥物臨床應用指南》《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。

3.2 提高醫(yī)院職能部門對藥事管理的科學監(jiān)管

隨著藥事管理法規(guī)的逐步完善以及醫(yī)院藥學的發(fā)展，藥事管理工作已成為醫(yī)療機構管理工作的重要內容。藥品供應質量和臨床用藥安全已成為藥事管理的核心內容。醫(yī)院評審標準中，抗菌藥物分級管理、用藥錯誤報告制度、突發(fā)事件藥事管理應急預案、藥品召回管理、臨床藥師配備等列為藥事管理的核心指標或衡量條款；高濃度電解質、抗凝藥等高危藥品，音似、形似等易混淆藥品的警示標識，列入患者安全目標。這些涉及患者安全和藥品質量的內容，是持續(xù)改進藥事管理與藥學服務水平的重點[2]。

3.3 對培訓的具體規(guī)定有助于提高醫(yī)務人員專業(yè)知識和技能

新標準中明確規(guī)定，醫(yī)療機構應加強醫(yī)、護、藥人員有關藥品質量管理和藥品安全使用知識的培訓，提升藥品安全意識和風險防范技能。通過有效途徑將藥品不良反應、合理用藥信息及時告知醫(yī)務人員；掌握超藥品說明書用藥的科學理念和管理要點，了解我國藥品安全風險主要集中在抗感染藥和中藥注射劑，并及時了解最新的國內外藥品安全監(jiān)管動態(tài)，為指導臨床合理用藥發(fā)揮積極的作用。如2011年，我國撤銷了含右丙氧芬的藥品制劑、阿米三嗪蘿巴新片、鹽酸克侖特羅片劑等藥品的批準證明文件。2011年全國共收到藥品不良反應/事件報告數(shù)量852 799份[3]，抗感染藥報告數(shù)占化學藥總例次數(shù)的51.2%；靜脈注射給藥途徑風險較高等。

3.4 增設社會評價環(huán)節(jié)有利于提升藥學服務水平

醫(yī)院服務質量的重要評價主體是患者，此次評審特別增加了社會評價環(huán)節(jié)。醫(yī)院應適應患者的需求，優(yōu)化服務流程，按照社會對其要求滿足程度，設計與確定滿意度測評指標體系，實施社會評價活動；建立社會評價的質量控制體系與數(shù)據庫，以確保社會評價結果的客觀公正；通過定期收集院內外對醫(yī)院服務的意見和建議，改進工作，提升“以患者為中心”的藥學服務水平[4]。

3.5 對抗菌藥物的管理更加嚴格

抗菌藥物的管理一直是我國醫(yī)院藥事管理的重點，等級醫(yī)院評審結合了衛(wèi)生部下發(fā)的多個抗菌藥物管理文件，如衛(wèi)生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部令第 84號）等，將此次等級醫(yī)院評審中抗菌藥物管理列為核心條款，醫(yī)院執(zhí)行不達標將直接終止評審。新標準對抗菌藥物管理小組會議、監(jiān)測與評價制度、細菌耐藥情況分析與對策報告、圍術期預防性應用抗菌藥物管理等作出了硬性規(guī)定，這直接要求醫(yī)院抗菌藥物的管理必須上一個臺階。

3.6 讓臨床藥師發(fā)揮更大作用

臨床藥學的發(fā)展一直是我國醫(yī)院藥事管理向臨床過渡的重點，但其推進在醫(yī)院也受到了層層阻力。因為臨床藥師的工作性質、人員安排、臨床認可度等原因，使臨床藥學在普通公立醫(yī)院難以正確地有效、運行。在等級醫(yī)院評審中，為了提高醫(yī)院醫(yī)療質量，提升患者醫(yī)療安全，特別在臨床藥學方面提出了很多要求。如基本要求“配備5名以上臨床藥師，全職?？茝氖屡R床藥物治療工作。至少在4類藥物的臨床應用中設有臨床藥師，其工作至少覆蓋4個以上臨床專業(yè)科室。臨床藥師按有關規(guī)定參與臨床藥物治療相關工作的時間≥85%?！边@些規(guī)定，都會必然促進醫(yī)院臨床藥學的有利發(fā)展，同時也是對患者安全的有力保障，更加體現(xiàn)了公立醫(yī)院的安全性與公益性。

3.7 追蹤檢查評審方法的創(chuàng)新有利于整體提高藥學服務能力

藥物管理系統(tǒng)追蹤的重要內容包括:完成醫(yī)改任務與基本用藥目錄，藥事管理與藥物治療學委員會職能作用，抗菌藥物專項整治，藥學人員結構與培訓和績效管理，特殊管理藥品與高危藥品管理與標識，應急預案和藥品基數(shù)管理，臨床藥學工作，不良反應與處置，處方審核干預與處方點評工作，藥品儲存與安全，質量管理與藥品召回，差錯處理與風險管理，信息統(tǒng)計分析、制度、流程、記錄等工作。醫(yī)療機構應對上述內容認真梳理，進行必要的追蹤和自我評價，及時整改發(fā)現(xiàn)的問題，加強監(jiān)督檢查與持續(xù)改進，形成“橫向連接，縱向連續(xù)”的質量體系和簡潔高效的運行效能，突出“質量、安全、服務、管理、績效”主題。

3.8 將持續(xù)改進的管理理念植入到藥事管理中

整體地分析等級醫(yī)院評審對醫(yī)院藥事管理的規(guī)定，最重要的是其將持續(xù)改進的管理理念、PDCA的管理原則進行了介紹與應用。通過各個條款的說明，醫(yī)院藥事管理者能夠從中體會到，要將藥事服務轉換成一種可持續(xù)提高的工作，利用評審規(guī)定的相關藥學數(shù)據，分析數(shù)據研究改進方法。等級醫(yī)院評審不是一場轟轟烈烈的運動，全員動員、沖刺前進，而是以4年為周期、持續(xù)且有計劃的、不浪費資源的質量提升工作。只有醫(yī)院的藥事管理者理解了等級醫(yī)院評審的深刻內涵，才會將醫(yī)院藥事服務做得更加完整、先進。

4 結語

新一輪周期的醫(yī)院評審工作是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要，新評審標準中的各項要求和指標都體現(xiàn)著當今醫(yī)改及公立醫(yī)院改革的要求，其中加強醫(yī)院內部管理的規(guī)定也充分體現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展及加強醫(yī)院內部管理的需要。因此，涉及評審的醫(yī)院要抓住醫(yī)院評審工作的契機，全力投身醫(yī)改，堅持質量為本，并充分體現(xiàn)“以人為本”的思想，在機構內部應加強依法管理職責，兼顧實用性和操作性，提升醫(yī)療機構藥事管理水平，以實現(xiàn)藥品供應質量和臨床用藥安全的科學管理。

參考文獻:

[1]中華醫(yī)院管理學會醫(yī)院評審課題研究組.《我國醫(yī)院評審工作評估》研究報告[J].中國醫(yī)院，2000，4（3）:149-151.

[2]趙懷全，林 平，宗 怡.醫(yī)院評審中藥事管理與藥學服務水平的持續(xù)改進[J].藥品評價，2012，9（29）:6-9.

[3]國家食品藥品監(jiān)督管理局.2011年國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告[EB/OL].(2011-05-31)[2012-09-08].國家食品藥品監(jiān)督管理局網站 .http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/72193.htmL.

[4]王吉善，張振偉.解讀第二周期醫(yī)藥評審重點[J].中國衛(wèi)生質量管理，2011，3（18）:1-2.