孫嘉婧，鄭詠池，任 強(qiáng)，王洪貴，趙雪麗

（四川省都江堰市人民醫(yī)院藥劑科，四川 成都 611830）

藥品說明書是載明藥品信息的法定文件，是臨床醫(yī)師選用藥品的法定指南。目前，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床超說明書用藥情況普遍。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超說明書用藥發(fā)生率達(dá)26%，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也達(dá)到了19.5%[1]，主要體現(xiàn)在皮膚用藥、呼吸系統(tǒng)用藥、全身用抗感染藥及感覺器官用藥等方面[2]。國外的資料顯示，超說明書用藥是非常普遍的現(xiàn)象，在普通成人用藥中占到7.5% ～40%[3]。目前，超說明書用藥的情況在我國尚缺乏嚴(yán)密的調(diào)查性研究數(shù)據(jù)，臨床超說明書用藥存在比按說明書用藥更大的安全隱患[4－5]，筆者通過分析我院過去1年的門診超說明書用藥情況，提出制訂醫(yī)院超說明書用藥管理措施的建議，以期能促進(jìn)臨床用藥更加安全、合理。

表1 我院超說明書用藥科室分布

表2 超說明書用藥分類

1 資料與方法

利用我院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）收集2011年10月至2012年10月門診超說明書用藥處方2 000張，按用藥科室、用藥方式分類。超說明書用藥分布科室見表1。超說明書用藥情況的分布也與我院特色及各科室專家門診量有關(guān)，根據(jù)具體情況又可分為超適應(yīng)證用藥、超劑量用藥等5個(gè)方面，詳見表2。

2 超說明書用藥情況分析

2.1 改變用藥方法或用藥途徑

本次調(diào)研2 000例超說明書用藥處方中，改變藥品說明書規(guī)定的用藥方法或途徑的處方共1 189張，占59.45%。這類超說明書用藥在我院多表現(xiàn)為以下方面：1）我院消化科常將去甲腎上腺素注射液口服用于治療消化道出血，將慶大霉素注射液口服治療胃腸炎。注射劑中有效成分劑量小，某些注射藥物口服不吸收或吸收很少，難以達(dá)到應(yīng)有的療效，注射劑配方中的某些輔料還會(huì)刺激胃腸道。從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)來講，注射劑一般比口服制劑成本高，口服也造成了衛(wèi)生資源的浪費(fèi)[6]。2）我院婦產(chǎn)科多將甲硝唑片陰道外用治療滴蟲性陰道炎，而甲硝唑栓是專門針對(duì)滴蟲性陰道炎陰道外用。3）緩、控釋制劑咀嚼或研碎或掰開或溶于水后服，口含片或頰含片吞服或溶于水后服用，糖衣片、腸溶片等研碎服、分割服或溶于水后服用，普通片劑陰道用，注射劑用于滴眼，肌肉注射的注射劑用于靜脈注射或點(diǎn)滴注射等都屬于超說明書用藥[7]。

2.2 超適應(yīng)證用藥

超適應(yīng)證用藥現(xiàn)象在我院較少見，但影響卻不可忽視。本次抽樣中超適應(yīng)證用藥處方共計(jì)58張（占2.90%）。這類超說明書用藥應(yīng)該有相關(guān)文獻(xiàn)資料的支持，如文獻(xiàn)[8]報(bào)道皮膚科將H2受體拮抗劑西咪替丁用于皮膚疾病如痤瘡、瘙癢性皮膚病等的治療且取得良好療效。但絕大多數(shù)的超適應(yīng)證用藥會(huì)使醫(yī)生和患者都承擔(dān)很大的風(fēng)險(xiǎn)，特別是用于抗腫瘤的生物制劑遵守適應(yīng)證內(nèi)治療尤為重要。相同機(jī)制不同疾病狀態(tài)在選擇藥物時(shí)也應(yīng)慎重，如西妥昔單抗用于結(jié)直腸癌晚期療效良好但卻不能用于早期；阿帕替尼獲得乳腺癌晚期適應(yīng)證的批準(zhǔn)不代表早期乳腺癌也適用；又如患者舌紅、苔黃、脈數(shù)，有高血壓，診斷為濕熱阻滯，卻長時(shí)間用參麥注射液[9]；對(duì)于無虛癥的患者使用補(bǔ)益類中藥注射液會(huì)出現(xiàn)心悸、眩暈、血壓及血糖升高等虛不受補(bǔ)現(xiàn)象。

2.3 超劑量用藥

在本次調(diào)研中，超劑量用藥處方數(shù)僅次于改變用藥方法和途徑，共計(jì)371張，占18.55%。急診遇到有機(jī)磷中毒的患者時(shí)，醫(yī)師往往需要使用足夠大劑量（超過阿托品注射液說明書中認(rèn)定的極量）的阿托品才能達(dá)到解毒的目的。但多數(shù)超劑量用藥會(huì)有安全隱患，如巴特日七味丸有清瘟解毒的功效，我院臨床門診處方常開具的用法用量為“每日3次，每次10粒”，超出了說明書劑量；而巴特日七味丸含有銀朱，乃硫磺同汞升練而成，大劑量服用容易導(dǎo)致重金屬汞中毒。又如β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物 (除頭孢曲松外)及克林霉素磷酸酯注射劑，為時(shí)間依賴型抗菌藥物，說明書上要求每日最少2次靜脈滴注，門診輸液時(shí)多為每日1次，或2次用藥間隔時(shí)間遠(yuǎn)少于12 h，都會(huì)影響治療效果。

2.4 超年齡用藥

多方面研究表明，兒童群體中的超說明書用藥比成人群體更常見，很多抗菌藥物如喹諾酮類和氨基苷類都沒有被批準(zhǔn)用于18歲以下兒童;伊曲康唑在臨床上用于兒童的資料非常有限，說明書上不建議兒童使用。但有文獻(xiàn)報(bào)道用伊曲康唑治療嬰兒泛發(fā)性皮膚念珠菌病，特別是伴有鵝口瘡、口角糜爛的念珠菌感染[10]。

2.5 其他超說明書用藥

選擇最佳的時(shí)間服藥時(shí)間，根據(jù)疾病的晝夜節(jié)律波動(dòng)規(guī)律和藥物半衰期選擇給藥間隔時(shí)間，將有利于疾病的治療。說明書有規(guī)定餐前、餐后、早晨、晚上等服用，而不按照說明書要求服用，也屬于超說明書用藥。有的藥物服藥時(shí)間不同甚至針對(duì)的病情都不同，如阿司匹林用于預(yù)防血栓形成，早晨7點(diǎn)為最佳服藥時(shí)間，如果用來對(duì)付高血壓，則晚間服用效果最佳，有關(guān)研究甚至提出，只有在晚間服用才能夠降低血壓。

3 管理決策探討

3.1 允許超說明書用藥現(xiàn)象的存在

藥物的適應(yīng)證在不斷地發(fā)展，藥品說明書也需要隨之更新。由于時(shí)間和成本的因素，許多制藥公司都沒主動(dòng)更改說明書，因此藥品說明書不一定代表了該藥當(dāng)前的治療信息。而臨床醫(yī)學(xué)在探索中不斷前進(jìn)，必然導(dǎo)致在藥物使用中不斷有新的發(fā)現(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)積累，因此很多醫(yī)師認(rèn)為有一部分超說明書用藥是合理的。

3.2 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師規(guī)范化用藥的培訓(xùn)

從某種角度講，超說明書用藥運(yùn)用合理，代表著新的醫(yī)療科技水平，是難治性疾病新療法的新機(jī)會(huì)和新途徑。不斷加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員特別是一線醫(yī)師對(duì)超說明書用藥的規(guī)范化培訓(xùn)，養(yǎng)成醫(yī)師開藥和藥師發(fā)藥前看說明書的習(xí)慣，增強(qiáng)超說明書用藥的安全意識(shí)，減少不良反應(yīng)。

3.3 制訂醫(yī)院超說明書用藥相關(guān)政策

超說明書用藥行為應(yīng)有相關(guān)信息和證據(jù)，已有文獻(xiàn)報(bào)道或循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的用法與不正確、違法用法等概念有本質(zhì)區(qū)別。但必須具備完善的實(shí)施條件，要有合理的科學(xué)理論基礎(chǔ)、臨床研究資料和對(duì)注意事項(xiàng)、禁忌證、警告信息、利弊平衡的全面掌握，同時(shí)還要廣泛聽取醫(yī)藥學(xué)專家的意見，獲得上級(jí)醫(yī)師的認(rèn)可。在充分保障患者知情權(quán)的情況下，經(jīng)倫理委員會(huì)或藥事管理委員會(huì)批準(zhǔn)，記錄超說明書用藥原因及療效，最后還要監(jiān)測(cè)超說明書用藥的不良反應(yīng)與處理。以做到診療活動(dòng)的安全化、患者利益最大化，為構(gòu)建和諧的醫(yī)療環(huán)境打下良好基礎(chǔ)。

4 結(jié)語

涉及超說明書用藥時(shí)，藥師應(yīng)保護(hù)患者權(quán)益，以科學(xué)為依據(jù)，制訂符合標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療規(guī)程、有積極措施促進(jìn)患者知情決策的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)開放和調(diào)劑超說明書用藥藥品的政策和操作規(guī)程。從循證醫(yī)學(xué)的角度來看，超說明書用藥是因?yàn)樾枰l(fā)生，臨床使用促進(jìn)其發(fā)展，使用過程中出現(xiàn)的不完善使得超說明書用藥有了繼續(xù)發(fā)展的空間。因此超說明書用藥沒有絕對(duì)的合理與不合理，應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)超說明書用藥，不斷改進(jìn)和完善，以更好地為臨床安全、合理用藥服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張伶俐，李幼平，胡 蝶，等.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院2010年住院患兒超說明書用藥情況調(diào)查[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2012(2):161－167.

[2] Bavdekar SB，Sadawarte PA，Gogtay NJ，et al.Off－label drug use in a Pediatric Intensive Care Unit[J].Indian J Pediatr，2009，76(11):1 113－1 118.

[3] Khdour MR，Hallak HO，Alayasa KS，et al.Extent and nature of unlicensed and off－label medicine use in hospitalised children in Palestine[J].Int J Clin Pharm，2011，33(4):650－655.

[4] Doherty DR，Pascuet E，Ni A，et al.Off－label drug use in pediatricanesthesia and intensive care according to official and pediatric reference formularies[J].Can J Anaesth，2010(12):1 078－1 088.

[5] Lindell－Osuagwu L，Korhonen MJ，Saano S，et al.Off－label and unlicensed drug prescribing in three paediatric wards in Finland and review of the international literature[J].J Clin Pharm Ther，2009，34(3):277－287.

[6] 黃 瑾.超說明書用藥的倫理研究[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24（1）:6－8.

[7] Olsson L，Kimland E，Pettersson S，et al.Paediatric drug use with focus on off－label prescriptions in Swedish outpatient care－a nationwide study[J].Acta Paediatrica，2011，100(9):1 272－1 275.

[8] 戴生國.西咪替丁治療痤瘡的療效觀察[J].臨床科研分析，2006，37（3）:276.

[9] 曾秀蘭，伍偉禎，關(guān)素潔.本院2008～2009年中藥注射劑使用情況調(diào)查與分析[J].今日藥學(xué)，2012，20（4）:51－53.

[10] 鞠 梅，陳 ，顧 恒.伊曲康唑治療嬰兒泛發(fā)性皮膚念珠菌病1例[J].皮膚病治療，2002，31（10）:642－643.