賴雪梅 ,顧華妍,譚莉娜,段素群

（1.重慶市婦幼保健院,重慶 400013； 2.瀘州醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,四川 瀘州 646000）

克羅米芬（枸櫞酸氯米芬片）價(jià)格低廉、服用方便,為一線促 排卵藥物,具有雌激素抵抗作用,接受治療的患者排卵率高達(dá)80%,但妊娠率僅30%～40%[1]。為改善其雌激素抵抗作用,在促排過程中增加補(bǔ)佳樂已成為普遍做法。但臨床發(fā)現(xiàn),補(bǔ)佳樂可能會(huì)對乳房、子宮內(nèi)膜、血脂、肝功等產(chǎn)生不良影響甚至致癌,這使得醫(yī)務(wù)人員和患者在使用時(shí)再趨謹(jǐn)慎。暖宮孕子膠囊是具有調(diào)經(jīng)養(yǎng)血、補(bǔ)腎活血等功效的中成藥,方中地黃含有植物性雌激素成分[2]。植物性雌激素是廣泛存在于各種植物特別是水果和蔬菜中的非甾體化合物,能與雌激素受體結(jié)合,對內(nèi)源性雌激素起雙向調(diào)節(jié)作用,同時(shí)不會(huì)致癌,沒有補(bǔ)佳樂帶來的雌激素相關(guān)不良反應(yīng)。本研究中對暖宮孕子膠囊聯(lián)合克羅米芬與補(bǔ)佳樂聯(lián)合克羅米芬的促排卵作用進(jìn)行了比較,以驗(yàn)證中成藥在改善克羅米芬的雌激素抵抗提高臨床妊娠率中的作用,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷參照《婦產(chǎn)科疾病診斷與鑒別診斷》中排卵障礙性不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),基礎(chǔ)體溫連續(xù)記錄單相3個(gè)月以上；陰道脫落細(xì)胞涂片檢查無周期性變化；血、尿孕酮(P)水平低于黃體水平；系列B超檢測無排卵征象。所有患者均經(jīng)婦科檢查、B超、造影、實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他原因所引致不孕及男性不育,同時(shí)近半年未服用過甾體類激素[3]。選取醫(yī)院2011年12月至2013年6月門診治療的確診為排卵障礙性不孕婦女120例,共觀察306個(gè)周期（超聲監(jiān)測卵泡必須連續(xù)觀察3個(gè)月的月經(jīng)周期,才能判斷有無卵泡發(fā)育及排卵,因?yàn)樵陆?jīng)規(guī)律的育齡婦女中15%～30%的周期異常,其中大部分異常周期屬偶然發(fā)生,多無臨床意義,故不能僅憑個(gè)別異常周期診斷,而應(yīng)重復(fù)測2～3個(gè)月經(jīng)期再做結(jié)論[4]）,隨機(jī)分為 A,B,C 3組,各 40例。A組患者年齡 21～39歲,平均(28.2±4.17)歲；病程 1～6年,平均(4.5±2.11)年；B 組和 C 組患者年齡 21～40歲,平均(29.5±6.33)歲；病程 1～6 年,平均（3.5 ±1.6）年。3 組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）,具有可比性。

1.2 治療方法

A組僅予克羅米芬片（塞浦路斯高特制藥有限公司,進(jìn)口藥品注冊證號(hào) H20091079 HK-24713,批號(hào)為 F0202,規(guī)格為每片50 mg）,于月經(jīng)周期第 5 日開始口服,50 mg/d,連用 5 d。在對照組基礎(chǔ)上,B組于月經(jīng)第5日起服用補(bǔ)佳樂片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司,進(jìn)口藥注冊證號(hào)H20120368,國藥準(zhǔn)字 J20130009,規(guī)格為每片 1mg）1 mg/d,每日 1 次,直至卵泡成熟（HCG 日）；C 組于月經(jīng)第3日起口服暖宮孕子膠囊（威特藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字Z20090224,批號(hào)為 131227,規(guī)格為每粒 0.32 g）4 粒,每日 3 次,直至卵泡成熟（HCG日）。

1.3 觀察指標(biāo)與評估標(biāo)準(zhǔn)

3組均于月經(jīng)第8天開始用陰道彩超（采用GE LOGIQ3彩色多普勒超聲診斷儀,經(jīng)陰道操作,探頭頻率5～9 MHZ,均由同一超聲醫(yī)生檢查）監(jiān)測卵泡,直至卵泡成熟（至少1個(gè)卵泡直徑達(dá)1.8～2.5 cm）,并肌肉注射人絨毛膜促性腺激素（HCG)10000 U(HCG日),在隨后的24～36 h內(nèi)于彩超下觀察排卵跡象,確定排卵期。由于排卵是一個(gè)極其短暫的過程,一般僅需幾秒鐘,故只能根據(jù)間接征象判斷是否發(fā)生了排卵。間接征象:優(yōu)勢卵泡突然消失或變?。谎w形成,卵巢皮質(zhì)內(nèi)無回聲區(qū)變?yōu)檫吔绮磺?、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)壁較卵泡壁稍厚的混合性回聲區(qū)；子宮直腸凹陷可出現(xiàn)少量積液；子宮內(nèi)膜呈分泌期高回聲（B級(jí)）[5]。同時(shí)比較HCG日及排卵后7 d子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜類型并隨訪臨床妊娠率。本研究采用陰道超聲子宮內(nèi)膜形態(tài)分型標(biāo)準(zhǔn):距宮底2 cm處,測定宮腔前后壁內(nèi)膜與子宮肌層交界處強(qiáng)回聲間的距離即子宮內(nèi)膜厚度,實(shí)際包含前后兩層內(nèi)膜厚度。子宮內(nèi)膜超聲形態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)分為A,B,C型。A型:呈三線型,外層和中央為強(qiáng)回聲線,外層與宮腔中線之間為低回聲區(qū)或暗區(qū)；B型:為均一的中等強(qiáng)度回聲,宮腔強(qiáng)回聲中線斷續(xù)不清；C型:為均質(zhì)強(qiáng)回聲,無宮腔中線回聲[4]。超聲對子宮內(nèi)膜形態(tài)和厚度分級(jí)分型,尤其是排卵期前后宮內(nèi)膜生長情況,能起到預(yù)測不孕癥預(yù)后及指導(dǎo)改進(jìn)治療的作用。超聲下宮內(nèi)膜形態(tài)分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),A,B,C 3型分別多見于月經(jīng)周期中的增生晚期、黃體早期和黃體晚期。增生晚期三線型圖象并內(nèi)膜厚度大于6 mm,有預(yù)測IVF/ET胚胎植入成功的可能性。妊娠全部發(fā)生于A型、B型內(nèi)膜,C型內(nèi)膜無妊娠發(fā)生[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。A組患者治療后發(fā)育成熟的卵泡92個(gè)（82.14%）,其中妊娠率為11.61%；B組患者治療后發(fā)育成熟的卵泡87個(gè)（97.75%）,其中妊娠率為17.98%；C組患者治療后發(fā)育成熟的卵泡104個(gè)（99.05%）,其中妊娠率為 21.90%。子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)等指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果表明,B組和C組在排卵日內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜形態(tài)上也明顯優(yōu)于A組(P＜0.05),而B組和C組之間無顯著性差異。

表1 3組患者卵泡發(fā)育及妊娠情況比較[個(gè)（%）]

表2 3組患者HCG日與排卵后7 d子宮內(nèi)膜平均厚度比較（cm）

表3 3組患者HCG日子宮內(nèi)膜形態(tài)比較[個(gè)（%）]

3 討論

以往的研究表明,克羅米芬可與雌激素競爭受體,干擾內(nèi)源性雌激素的負(fù)反饋?zhàn)饔?從而促使促卵泡成熟激素（FSH）釋放,刺激卵泡生成與成熟；卵泡成熟后,雌激素分泌增加,發(fā)揮正反饋?zhàn)饔?引起排卵前促性腺激素高峰而誘發(fā)排卵。克羅米芬是促排卵一線藥物,但因具有雌激素抵抗作用而導(dǎo)致的高排卵率、低妊娠率一直是臨床難題。

本研究結(jié)果顯示,A組子宮內(nèi)膜厚度明顯低于B組和C組,故內(nèi)膜容受性差,不利于胚胎著床,與以往研究中克羅米芬抗雌激素的作用相一致；B組與C組在子宮內(nèi)膜厚度、類型、臨床妊娠率等無顯著性差異,說明暖宮孕子膠囊聯(lián)合克羅米芬有促排卵作用,但對卵泡成熟的作用與單用克羅米芬無顯著性差異。這表明暖宮孕子膠囊聯(lián)合克羅米芬促排卵,既不影響卵泡發(fā)育,又與補(bǔ)佳樂同樣能改善雌激素抵抗作用,從而提高了克羅米芬促排卵的妊娠率。

綜上所述,臨床可以采用暖宮孕子膠囊聯(lián)合克羅米芬促進(jìn)排卵。這不僅能改善克羅米芬的雌激素抵抗作用,還不影響雌激素水平和卵泡發(fā)育,而且暖宮孕子膠囊對子宮內(nèi)膜、宮頸、乳腺、血脂等無不良反應(yīng),可消除患者的后顧之憂,顯著地?cái)U(kuò)大了克羅米芬的適用人群。

參考文獻(xiàn):

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[4]陳延華.陰道超聲監(jiān)測排卵在不孕癥中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2011,27（1）:22-23.

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[6]趙曉利,陳誦芬,張令浩,等.不同促排卵方案對子宮內(nèi)膜厚度和類型的影響 [J].生殖醫(yī)學(xué)雜志,1998,7(3):149-152.