崔 嵐,班立麗,戴志凌,尹 芳,馬 莎,顏 銘,韋 瑋,唐曉霞

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,云南 昆明 650101）

抗菌藥物作為治療細(xì)菌感染性疾病的主要藥物,是世界上應(yīng)用最廣、發(fā)展最快、應(yīng)用最多的藥物。近年來,隨著《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）、2011年、2012年全國《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（簡(jiǎn)稱《活動(dòng)方案》）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（簡(jiǎn)稱《管理辦法》）等一系列文件的頒布實(shí)施,抗菌藥物的使用受到越來越嚴(yán)格的控制。筆者對(duì)某大型綜合醫(yī)院門急診患者抗菌藥物的應(yīng)用情況作回顧性調(diào)查研究,旨在為合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2012年某三甲綜合醫(yī)院門急診患者19108張?zhí)幏剑ㄊ止鴮懀┬畔ⅰ?/p>

1.2 方法

觀察指標(biāo)的確定:采取回顧性分析方法,按照《指導(dǎo)原則》《活動(dòng)方案》對(duì)抗菌藥物合理用藥的要求設(shè)定調(diào)研指標(biāo),如科室、診斷、患者年齡、抗菌藥物名稱、規(guī)格、用法用量、給藥頻次、療程、聯(lián)合應(yīng)用情況等。

數(shù)據(jù)收集方法:收集2012年每天的門急診處方,將開具抗菌藥物的處方抽出后按順序擺放,然后按隨機(jī)抽樣的原則,從中抽取25%的處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn):處方點(diǎn)評(píng)組按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》進(jìn)行點(diǎn)評(píng),其中不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 Excel 2003軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和處理,采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3及圖1。2012年處方點(diǎn)評(píng)小組每天按處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)抽取的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng),結(jié)果用藥不合理處方2077張,占抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)總數(shù)的10.87%。

表1 門急診處方基本情況

表2 抽樣處方中門急診不合理處方構(gòu)成比分析

3 討論

2011年衛(wèi)生部決定在全國范圍內(nèi)（重點(diǎn)是二級(jí)以上公立醫(yī)院）開展為期3年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng),以進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平,規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用,有效遏制細(xì)菌耐藥,保證醫(yī)療質(zhì)量和安全?！痘顒?dòng)方案》規(guī)定,綜合醫(yī)院門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%,急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

圖1 門急診不合理處方情況

表3 不合理處方類型及構(gòu)成比

由表1可見,門診抗菌藥物處方比例為11.50%,急診患者抗菌藥物處方比例為31.74%,2項(xiàng)指標(biāo)控制均較好。門急診患者抗菌藥物處方比例均符合規(guī)定,但抗菌藥物臨床合理應(yīng)用仍存在一些問題。圖1顯示,不合理處方數(shù)1至3月呈急劇上升趨勢(shì),4至6月呈下降趨勢(shì),6至8月又急劇上升,8月為全年最高點(diǎn),不合理處方近500張,8至12月又呈下降趨勢(shì),12月份為全年最低點(diǎn),不合理處方小于50張。2012年,不合理處方數(shù)占抽樣處方數(shù)比例 8 月最高(28.5%)、1 月最低(6.3%)。分析原因發(fā)現(xiàn),凡是衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳督導(dǎo)檢查后,或醫(yī)院職能部門對(duì)不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進(jìn)行通報(bào)批評(píng)、誡勉談話或經(jīng)濟(jì)處罰后,不合理處方數(shù)均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。

由表3可見,無指征應(yīng)用抗菌藥物占不合理處方數(shù)的53.30%。處方點(diǎn)評(píng)時(shí)發(fā)現(xiàn),臨床診斷為高血壓、糖尿病、血脂偏高、甲減、不孕癥、發(fā)熱查因、腹痛查因、月經(jīng)不調(diào)、腦出血或無診斷等,處方均開具了抗菌藥物,說明醫(yī)生對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則不了解?！吨笇?dǎo)原則》中提及,抗菌藥物臨床應(yīng)用原則是診斷為細(xì)菌或其他病原微生物感染者,方有指征應(yīng)用抗菌藥物；有應(yīng)用指征時(shí),應(yīng)盡早查明感染病原菌,根據(jù)病原菌種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物；據(jù)抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥；綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂治療方案[1]。超藥品說明書用量或用藥頻次應(yīng)用抗菌藥物占不合理處方數(shù)的19.79%,說明醫(yī)生對(duì)嚴(yán)格遵照藥品說明書用藥的重要性認(rèn)識(shí)不足。如果單次最大劑量或用藥頻次超過藥品說明書,易發(fā)生藥品不良事件。臨床醫(yī)生在使用藥品時(shí),應(yīng)仔細(xì)閱讀藥品說明書,因?yàn)樵卺t(yī)療事故鑒定中,已明確了藥品說明書可作為鑒定依據(jù)。它是臨床決策有章可循的重要法定依據(jù)和行為路徑,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用時(shí)必須按照說明書內(nèi)容執(zhí)行,不得違反。如果不按藥品說明書用藥,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,則認(rèn)為存在醫(yī)療行為過錯(cuò)[2]。

抗菌藥物遴選不合理占不合理處方數(shù)的11.17%,主要表現(xiàn)為急慢性胃炎、胃潰瘍、幽門螺桿菌（HP）感染性胃炎,用頭孢氨芐、頭孢地尼、頭孢丙烯、氟氯西林或氨曲南治療；取卵術(shù)后用阿奇霉素預(yù)防感染；人工流產(chǎn)術(shù)后用阿奇霉素、依替米星加甲硝唑或氟康唑預(yù)防感染；痔術(shù)后用阿奇霉素、依替米星預(yù)防感染。醫(yī)生沒有按照《指導(dǎo)原則》選藥,如果是HP感染可用阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑或替硝唑及四環(huán)素；取卵術(shù)等預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,應(yīng)按照衛(wèi)生部辦公廳文件“衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)”選藥,不應(yīng)用阿奇霉素等。

給藥途徑不合理主要表現(xiàn)為咽炎、肺炎、上呼吸道感染用慶大霉素霧化吸入；鼻竇炎、肛周感染、燒傷、上頜竇炎用左氧氟沙星氯化鈉注射液、甲硝唑氯化鈉注射液沖洗外用。《指導(dǎo)原則》中明確提出:“皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后,很少被吸收,在感染部位不能達(dá)到有效濃度,反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生,因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。”1996年全國呼吸內(nèi)科會(huì)議就提出不用慶大霉素作為呼吸道霧化藥物,因其容易導(dǎo)致肺纖維化。尤其對(duì)兒童用藥,一是霧化用藥劑量和時(shí)間不好掌握；二是慶大霉素屬于濃度依賴型抗生素,采用局部霧化吸入不能使感染部位達(dá)到治療感染的高血藥濃度,還會(huì)引起耐藥菌株的出現(xiàn),因此硫酸慶大霉素注射液不適合霧化吸入給藥。

抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用無指針主要表現(xiàn)為咽炎用左氧氟沙星加阿莫西林克拉維酸鉀,奧硝唑加阿奇霉素；頭皮外傷用阿莫西林克拉維酸鉀加頭孢唑林；上呼吸道感染用頭孢唑林加阿莫西林克拉維酸鉀,依替米星氯化鈉加甲硝唑氯化鈉；放環(huán)用頭孢丙烯加奧硝唑；發(fā)熱查因用氨曲南加左氧氟沙星氯化鈉,說明醫(yī)生沒有掌握聯(lián)合用藥的指征,隨意聯(lián)合用藥。

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用任重而道遠(yuǎn),有關(guān)職能部門需進(jìn)一步加大對(duì)臨床醫(yī)師使用抗菌藥物的指導(dǎo)、督查力度,對(duì)臨床無應(yīng)用指征、不正確給藥行為要嚴(yán)格按照《管理辦法》來執(zhí)行。在醫(yī)療活動(dòng)中,抗菌藥物廣泛應(yīng)用于各專業(yè)科室,這種普遍使用性和其使用的專業(yè)性成為不合理使用的根本原因。這也就是在抗菌藥物應(yīng)用中所顯現(xiàn)的“人人負(fù)責(zé),人人懈怠”現(xiàn)象,為此,所有醫(yī)務(wù)人員必須高度重視抗菌藥物合理使用,積極承擔(dān)抗菌藥物合理使用的責(zé)任[3]。醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建處方點(diǎn)評(píng)體系,合理用藥軟件處方點(diǎn)評(píng)體系的建設(shè)和完善,是提高處方質(zhì)量的重要手段,是開展處方點(diǎn)評(píng)工作的基礎(chǔ),同時(shí)也是處方即時(shí)干預(yù)的重要方式[4]?？咕幬锱R床合理應(yīng)用,只有“人人參與,從我做起”,才能提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平,規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用,有效遏制細(xì)菌耐藥,保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。

參考文獻(xiàn):

[1]王愛霞.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:4-5.

[2]崔 嵐,傅 文,但國群.解析醫(yī)院開展藥物警戒的重要性[J].中國藥物警戒,2010,7（11）:670-673.

[3]肖永紅.合理使用抗菌藥物,應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥挑戰(zhàn)[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志,2013,5（1）:4-8.

[4]鄭造乾,袁 雍,楊秀麗,等.我院處方點(diǎn)評(píng)體系的構(gòu)建與體會(huì)[J].中國藥業(yè),2013,22（13）:46-48.