馮對平 李麗娜 王效春 王樂 謝春明 楊敏嶺 龐寧東 陳毅 張輝

肝癌碘油栓塞后沉積良好患者的MRI隨訪臨床研究

馮對平 李麗娜 王效春 王樂 謝春明 楊敏嶺 龐寧東 陳毅 張輝

目的 分析MRI評價(jià)碘油栓塞后沉積良好肝癌（HCC）患者腫瘤殘存的價(jià)值。方法經(jīng)TACE治療后3～6月，CT掃描碘油沉積良好的25例HCC患者，1個(gè)月內(nèi)同時(shí)行MRI常規(guī)掃描及DSA檢查，以DSA和臨床隨訪6個(gè)月以上結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，分析MRI對腫瘤殘存灶的評價(jià)效果。結(jié)果本組25例CT掃描無腫瘤殘存的患者，MRI增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)14例存在腫瘤殘存，其中1例可疑，DWI發(fā)現(xiàn)高信號而經(jīng)DSA證實(shí)有腫瘤殘存，而經(jīng)DSA及6個(gè)月以上臨床隨訪證實(shí)，16例患者有腫瘤殘存。MRI隨訪診斷靈敏性為87.5%（14/16），漏診率為（2/16），特異性為100%（9/9），符合率為92%（（14+9）/25）。結(jié)論TACE后碘油沉積良好的病灶中仍可能有腫瘤殘存，MRI增強(qiáng)掃描結(jié)合DWI能更全面的評價(jià)TACE療效。

癌，肝細(xì)胞；磁共振成像；碘油；療效；化療栓塞

中國肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)發(fā)病率高，確診時(shí)大部分已到中晚期，以碘油作為栓塞劑的經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter hepatic arterial chemoembolization, TACE)是治療時(shí)中晚期HCC的最重要治療方法，部分患者經(jīng)TACE治療后臨床癥狀改善或消失，可長期帶瘤生存，但TACE治療過程中往往需要多次重復(fù)治療，而TACE后準(zhǔn)確影像隨訪評價(jià)栓塞效果是提高療效、延長生存期的重要保證。為了更好指導(dǎo)HCC在TACE治療后影像隨訪復(fù)查，本研究收集進(jìn)行TACE治療后3～6個(gè)月，臨床癥狀明顯改善或消失，CT掃描碘油沉積良好的25例患者，對MRI掃描與DSA和臨床隨訪進(jìn)行比較和分析總結(jié)如下。

對象與方法

1．臨床資料：選擇2010年1月-2012年11月在我院行TACE治療后3～6個(gè)月，臨床癥狀明顯改善或消失，CT復(fù)查碘油沉積良好，病灶相對穩(wěn)定的HCC患者25例，其中男性18例，女性7例，年齡38～79歲，中位年齡61.2歲，所有患者進(jìn)行1～4次不等的TACE治療。TACE治療方案為5-Fu 750～1000 mg稀釋后經(jīng)肝動(dòng)脈緩慢灌注化療，MMC12～20 mg、奧沙利鉑100～150 mg加38%的超液化碘油5～20ml，注射器反復(fù)抽吸制成混懸劑后經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞，必要時(shí)再用明膠海綿顆粒補(bǔ)充栓塞，多次治療間隔1～5個(gè)月，通過對TACE后CT增強(qiáng)掃描復(fù)查碘油沉積良好且病灶穩(wěn)定患者M(jìn)RI和DSA影像對比分析，并以DSA和臨床隨訪6個(gè)月以上的結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)MRI對TACE后碘油沉積良好HCC患者腫瘤殘存和新發(fā)病灶的隨訪顯示能力，三種檢查方法均在1個(gè)月內(nèi)完成。

2．檢查設(shè)備和方法

（1）CT檢查：采用GE Light Speed 64層螺旋CT機(jī)，檢查前空腹8h，在檢查前15～30 min飲用800～1000 mL清水充盈胃及十二指腸，囑患者吸氣后屏氣，完成平掃和增強(qiáng)掃描:電壓120 kV，電流320 mA，層厚5 mm，間隔5 mm，螺距1，矩陣512×512，三期增強(qiáng)掃描，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘普羅胺（300 mgI/ml），注射量90～100 mL，流率3.0 mL/s，掃描動(dòng)脈期23～35s，門脈期55～65s，延遲期3 min。

（2）MR檢查：本組所以病例均先行CT掃描后，未能顯示殘存和新發(fā)病灶而后行MRI檢查，采用GE Signa HD 3.0T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)，腹部表面線圈，加呼吸門控并使用預(yù)飽和技術(shù)，檢查前空腹8 h。囑患者吸氣后屏氣，完成平掃和增強(qiáng)掃描。軸位T2WI呼吸觸發(fā)快速自旋回波(FSE)抑脂序列，層厚6～8 mm，層間距1～2 mm，TR/TE=6600/86 ms，NEX=2；軸位T1WI快速擾相梯度回波序列(FSPGR)同／反相位，TR/TE=160～190 ms，翻轉(zhuǎn)角80，層厚5～6 mm，層間距1 mm，NEX=0.69。擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)平面回波(SEEPI)序列，擴(kuò)散敏感系數(shù)b值取0和800 s/mm2，TR/ TE=5700/61.9 ms；NEX=8，層厚5 mm，層間距1 mm。增強(qiáng)掃描對比劑為Gd-DTPA，注射劑量15 ml，流速2.5 ml/s，掃描序列選用肝臟容積加速采集(LAVA)技術(shù)，動(dòng)脈期、門脈期延遲掃描時(shí)間分別為20～25 s、45～55 s、80～240 s。

（3）DSA檢查：采用Philips FD-200型DSA機(jī)。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，行超選擇性肝動(dòng)脈造影。對肝動(dòng)脈造影陰性、肝動(dòng)脈閉塞、異位起源或合并有側(cè)枝形成的患者還行腸系膜上動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、右膈動(dòng)脈、右腎上腺動(dòng)脈造影。根據(jù)導(dǎo)管所在的造影血管不同，造影劑總量8～24 ml，流速2～6 ml/s，造影前訓(xùn)練閉氣達(dá)10 s以上，分別攝取動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、靜脈期圖像，造影劑為優(yōu)維顯（300 mgI/ml），全面了解肝內(nèi)腫瘤位置、大小，腫瘤血管、染色等情況。對血管造影陰性的常規(guī)注射2～3 ml碘油，1周后上腹部CT平掃觀察碘油沉積情況。

3．腫瘤殘存影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn):腫瘤殘存的CT和MR判斷標(biāo)準(zhǔn) CT以動(dòng)態(tài)增強(qiáng)為標(biāo)準(zhǔn)，病灶在動(dòng)脈期有明顯強(qiáng)化（增強(qiáng)前后CT值＞10 HU），門脈期為低密度則診斷為有腫瘤殘存。而動(dòng)脈期無明顯強(qiáng)化的病灶，即使CT平掃提示碘油不均勻沉積，也列為無腫瘤殘存或CT無法判斷其是否有腫瘤殘存。MRI判斷腫瘤殘存和新發(fā)病灶的標(biāo)準(zhǔn)也以動(dòng)態(tài)增強(qiáng)為主，病灶在增強(qiáng)早期有強(qiáng)化則判斷為有腫瘤殘存，對無強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯的病灶結(jié)合SE T2WI及DWI綜合觀察評價(jià)。DSA判斷腫瘤殘存的標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤血管、腫瘤染色及TACE后碘油沉積。動(dòng)脈造影病灶有腫瘤血管和染色則提示有腫瘤殘存或新發(fā)病灶。

CT、MRI和DSA結(jié)果分別由2位副主任醫(yī)師職稱以上影像診斷醫(yī)生和介入放射醫(yī)師共同討論后獲得。腫瘤殘存與新發(fā)病灶以DSA與臨床隨訪6個(gè)月以上的結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算MRI顯示腫瘤殘存和新發(fā)病灶的靈敏性，漏診率，診斷特異性。臨床隨訪的方法主要包括AFP、超聲、CT、MRI等檢查方法。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS17.0軟件，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

本組25例患者為結(jié)節(jié)型或巨塊型肝癌，原發(fā)灶1～5個(gè)不等，共有47個(gè)，腫瘤直徑1.2～6.5 cm，平均3.7 cm。所有病灶均有碘油沉積。

1．25例CT未能顯示腫瘤殘存的HCC患者：MRI掃描對腫瘤殘存判斷與DSA及6個(gè)月以上臨床隨訪結(jié)果見表1。

表1 MRI對腫瘤殘存情況判斷

MRI診斷靈敏度為14/16=87.5%，漏診率：2/16=12.5%，診斷特異性為9/9=100%。診斷符合率為（14+9）/25=92%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)χ2=0.5，P＞0.05，MRI與DSA（臨床隨訪）對殘存腫瘤的檢出率沒有顯著性差異。

2．根據(jù)Nishimine[1]等對TACE后碘油在腫瘤內(nèi)沉積分型：Ⅰ型，碘油腫瘤內(nèi)均勻一致沉積；Ⅱ型，腫瘤內(nèi)碘油沉積有部分缺損；Ⅲ型， 碘油斑片狀不均勻沉積；Ⅳ型，腫瘤內(nèi)僅有少量碘油沉積。本組25例HCC患者碘油沉積良好，相當(dāng)于上述分型的Ⅰ和Ⅱ型，增強(qiáng)CT掃描未見腫瘤殘存和新發(fā)病灶，所有患者臨床癥狀消失或明顯改善，病情穩(wěn)定。后經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)14例中19個(gè)病灶有腫瘤殘存和新發(fā)病灶，其中經(jīng)SE T2WI發(fā)現(xiàn)13例有腫瘤殘存的高信號，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后該區(qū)域強(qiáng)化，另有1例，經(jīng)SE T2WI增強(qiáng)掃描后肝右葉病灶強(qiáng)化不明顯，DWI發(fā)現(xiàn)有高信號，后經(jīng)DSA造影及碘油栓塞后可見肝內(nèi)小片狀染色及碘油沉積，證實(shí)有小片狀腫瘤殘存。本組病例MRI顯示有腫瘤殘存的14例，DSA血管造影及碘油栓塞均可顯示，碘油栓塞后可見碘油沉積良好，其中有2例患者DSA未能全部顯示MRI發(fā)現(xiàn)的腫瘤殘存（如圖1），經(jīng)TACE碘油栓塞治療可見新發(fā)病灶碘油結(jié)節(jié)樣沉積（如圖2），提示有新發(fā)病灶。另有2患者，MRI未見肝內(nèi)腫瘤殘存，但DSA后可見肝內(nèi)小片狀的新發(fā)瘤灶，碘油栓塞后沉積良好，證實(shí)有腫瘤的新發(fā)病灶。其余9例患者未見明顯的腫瘤血管和染色，提示病灶穩(wěn)定，經(jīng)6月以上臨床隨訪，無腫瘤殘存和新發(fā)病灶。本組25例患者DSA檢查結(jié)果與臨床隨訪6月以上的結(jié)果完全相符。

討論

HCC在中國發(fā)病率高[2]，確診時(shí)大部分已到中晚期， 而以碘油為栓塞劑的TACE是治療時(shí)中晚期HCC的最重要治療方法，部分患者經(jīng)TACE治療后碘油沉積良好，臨床癥狀改善或消失，可長期帶瘤生存，但HCC經(jīng)TACE治療難以達(dá)到腫瘤的完全壞死，研究發(fā)現(xiàn)，即使CT顯示的碘油完全沉積，仍有腫瘤的殘存[3]，因此TACE治療過程中往往需要多次重復(fù)治療，而TACE后準(zhǔn)確影像隨訪評價(jià)栓塞效果，指導(dǎo)臨床治療時(shí)間間隔和時(shí)機(jī)是提高療效、延長生存期的重要保證。目前臨床上CT是TACE后主要的影像隨訪方式，CT掃描能觀察碘油沉積情況，顯示治療前后腫瘤大小和數(shù)目的變化，但由于部分正常肝組織內(nèi)也有碘油沉積，并且病灶內(nèi)碘油常常產(chǎn)生放射狀偽影，有時(shí)會(huì)影響栓塞效果的判斷，而且在碘油沉積良好病灶中較小的碘油缺損區(qū)可能因CT部分容積效應(yīng)而漏檢，碘油沉積欠佳的部分難以確定是腫瘤壞死或是殘存，碘油在CT上的高密度偽影等多種因素影響增強(qiáng)后對腫瘤殘存強(qiáng)化灶的觀察[3]，有時(shí)對判斷TACE后腫瘤殘存有一定的困難。隨著以TACE為主的綜合介入治療規(guī)范化方案的制定，規(guī)范建議在TACE治療間隔期利用CT和/或MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評價(jià)腫瘤療效，以決定是否需要再次進(jìn)行介入治療[4]。TACE后碘油沉積良好的HCC患者，合理的影像評估，既能避免癌灶殘存或新發(fā)病灶發(fā)現(xiàn)不及時(shí)而可能的貽誤病情，又能減少不必要重復(fù)治療，HCC患者往往伴隨肝硬化，不必要的TACE治療可能影響肝功能。

不同影像方法對TACE后碘油沉積良好患者臨床隨訪研究報(bào)道不多，有研究表明[5,6]MRI可直接、充分顯示碘油栓塞后腫瘤不同的病理變化，更清楚地顯示腫瘤壞死和殘存，對評價(jià)TACE后療效有重要價(jià)值。本組CT未能顯示腫瘤殘存或新發(fā)病灶的25例患者，MRI檢查顯示14例有腫瘤側(cè)殘存和新發(fā)病灶。MRI診斷靈敏性達(dá)87.50%（14/16），診斷特異性為9/9=100%。Kubota等[3]以臨床隨訪1年腫瘤復(fù)發(fā)為標(biāo)準(zhǔn)，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)判斷腫瘤殘存的靈敏性敏感性、特異性和診斷符合率明顯優(yōu)于碘油CT。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能反映治療后病灶的血供變化情況、腫瘤殘存及新發(fā)病灶，本研究以DSA和臨床隨訪6個(gè)月以上結(jié)果為對照，MRI掃描發(fā)現(xiàn)14例有腫瘤殘存及新發(fā)病灶，其中1例，經(jīng)SE T2WI增強(qiáng)掃描后肝右葉病灶強(qiáng)化不明顯，DWI發(fā)現(xiàn)有高信號，后經(jīng)DSA造影及碘油栓塞后可見肝內(nèi)小片狀染色及碘油沉積，證實(shí)有小片狀腫瘤殘存。MRI判斷腫瘤殘存與DSA符合率高，達(dá)100%（9/9），其判斷腫瘤殘存的特異性和靈敏性與DSA無明顯差異。

MR DWl是通過檢測組織內(nèi)水分子擴(kuò)散狀態(tài)的改變來反映組織病理變化的信息。DWI對于組織的一些生理學(xué)和形態(tài)學(xué)改變非常敏感。DWI在肝臟的應(yīng)用已見部分報(bào)道，肝癌在DWI成像時(shí)顯示為高信號強(qiáng)度，國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道[7-8]應(yīng)用DWI序列結(jié)合MR T2WI對顯示肝癌TACE后療效進(jìn)行隨訪。本研究25例患者M(jìn)RI增強(qiáng)掃描結(jié)合DWI幫助本組病例中14例顯示腫瘤殘存和新發(fā)病灶。其中1例MRI增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯，但結(jié)合常規(guī)DWI顯示碘油沉積良好病灶內(nèi)的高信號，DSA及碘油栓塞后證實(shí)存原病灶的腫瘤殘存。MR T2WI結(jié)合常規(guī)DWI能很好的顯示腫瘤殘存。本組病例對照DSA結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)TACE治療后碘油沉積良好區(qū)域，腫瘤大部分已經(jīng)壞死，DSA表現(xiàn)為無腫瘤染色，也有部分病例碘油沉積區(qū)腫瘤殘存，DSA可觀察到碘油沉積良好區(qū)的片狀腫瘤染色。而少數(shù)病例常規(guī)MRI顯示碘油沉積區(qū)強(qiáng)化不明顯，DSA則亦不能很好顯示腫瘤染色，而DWI呈高信號，DSA后碘油栓塞可見碘油結(jié)節(jié)樣沉積的腫瘤殘存。因此結(jié)合常規(guī)MRI檢查，DWI能更好顯示腫瘤殘存和新發(fā)病灶，有助于TACE后腫瘤殘存和新發(fā)病灶的發(fā)現(xiàn)，更全面評價(jià)TACE療效。

綜上所述，碘油沉積良好的肝癌病灶中仍可能有腫瘤殘存而使病灶不穩(wěn)定，CT無法準(zhǔn)確判斷碘油沉積良好病灶區(qū)是否為腫瘤殘存或新發(fā)病灶。MRI常規(guī)增強(qiáng)掃描結(jié)合DWI能彌補(bǔ)TACE后CT難以判斷的腫瘤殘存和新發(fā)病灶，更全面的評價(jià)TACE療效，對TACE后碘油沉積良好患者的隨訪，MRI較CT更有價(jià)值。

1 Nishimine K, Uchida H, Matsuo N, et al. Segmental transarterial chemoembolization with Lipiodol mixed with anticancer drugs for nonresectable hepatocellular carcinoma: follow-up CT and therapeutic results[J]. Cancer Chemother Pharmacol, 1994,33 (Suppl)S60-S68.

2 Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics[J]. CA Cancer J Clin, 2011,61(2):69-90.

3 Kubota K, Hisa N, Nishikawa T, et al. Evaluation of hepatocellular carcinoma after treatment with transcatheter arterial chemoembolization: comparison of Lipiodol-CT, power Doppler sonography, and dynamic MRI[J]. Abdom Imaging, 2001,26(2):184-190.

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7 肖運(yùn)平，肖恩華，羅建光，等. 肝細(xì)胞癌經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞后磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像與病理對照研究[J]. 中華腫瘤雜志,2008,30(12):914-916.

8 楊燕敏，吳志遠(yuǎn)，吳達(dá)明，等. MR-DWI技術(shù)對肝癌TACE術(shù)后的應(yīng)用評價(jià)[J]. 放射學(xué)實(shí)踐,2008,23(8):852-854.

Value of MRI in assessing residual tumor of hepatocellular carcinoma in patients with accumulation deposition of lipiodol after TACE

Feng Duping, Li Lina, Wang Xiaochun, Wang Le, Xie Chunming, Yang Minling, Pang Ningdong, Chen Yi, Zhang Hui.
Department of Radiology, the fi rst Hospital, Shanxi Medical University, Taiyuan 03000, China

Zhang Hui, Email:Zhanghuimr@163.com

ObjectiveTo Analysis residual tumor with MRI after transcatheter arterial chemoembolization(TACE) with accumulation deposition of lipiodol in HCC patients.MethodsAfter TACE treatment for 3～6 months, CT scanning were preformed in 25 HCC patients with lipiodol accumulation deposition, and Residual tumors, revealed with MRI scan, were compared with the results of DSA and clinical follow-up 6 months. CT,MRI and DSA underwent routinely within one month, and Residual tumors were analyzed with MRI and DSA results.ResultsThe group of 25 cases of CT scan in patients without residual tumor , enhanced MRI scan revealed residual tumor in14 cases, including1 cases suspect of residual tumor with DWI scan finding high signal, residual tumor was confirmed by subsequent DSA, while residual tumors in16 cases were confirmed by DSA and more than 6 months of clinical follow-up. The sensitivity of MRI follow-up diagnosis was 87.5% (14/16), the rate of missed diagnosis for (2/16), the specificity was 100% (9/9), the coincidence rate is 92% ((14+9) /25).ConclusionsRresidual tumor may exist within original HCC lesions with accumulation deposition of lipiodol , MRI scanning may more comprehensive detect the viable tumor after TACE.

carcinoma, hepatocelluar; Megnetic resonance imaging; lipiodol; therapeutic effect; chemoemblolization

2013-08-05）

（本文編輯：黃強(qiáng)）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.03.005

03000 太原，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 影像科.

張輝,E-mail: zhanghui_mr@163.com