李廣霞

【關鍵詞】急性；有機磷中毒；搶救；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.559文章編號：1004-7484（2014）-01-0461-01

有機磷農(nóng)藥中毒居各類中毒之首，由于發(fā)病急，進展快，并發(fā)癥多，臨床死亡率較高，特別是急性重度中毒更為突出?，F(xiàn)結合我院臨床經(jīng)驗，參考有關資料，對急性有機磷中毒搶救與護理，加以粗淺分析。

1洗胃故障的分析與排除

我院1995-1997年共搶救有機磷農(nóng)藥中毒病人137例，而洗胃出現(xiàn)故障的13例，占9.5%，降低了搶救的成功率。因此及時排除與預防洗胃故障，極其重要。

吸出受阻：分析受阻原因大致有以下幾種情況：①胃管向外脫淺：正確插管，但因病人煩躁、惡心、嘔吐而造成脫淺。②插管太深：成人插入胃內(nèi)的長度以50-60㎝為宜，并用膠布加以固定。③胃內(nèi)容物阻塞胃管。④單孔洗胃管造成，胃管末端孔阻塞或與胃壁粘膜吸附。

洗胃應徹底：按照標準，口服中毒者用溫水或2%的碳酸氫鈉溶液反復洗胃，直至洗出液澄清無味為止；再從胃管內(nèi)注入硫酸鈉或硫酸鎂30-60g；同時，應保留胃管一段時間，以免毒物返流時可繼續(xù)再次洗胃，也可從中注入其它的一些藥物。

洗胃操作要規(guī)范，動作精細，以防發(fā)生胃出血、胃穿孔、吸入性肺炎或窒息等并發(fā)癥。在使用電動洗胃機時切忌注入水壓過大、吸出力過強；每次灌注500ml左右，不宜過多。胃管無法插入時，應首先想到可能是食道痙攣，若這時在喉鏡下插入亦受阻即可確診，可進行胃切開造瘺洗胃以清洗毒物。

2托品及復能劑的應用

迅速建立兩條靜脈通道：一條靜脈推注阿托品，另一條靜脈滴注解磷定等膽堿酯酶復能劑及其它搶救藥品。

在解毒藥的應用上，輕度中毒者單使用阿托品；中度及重度中毒時使用阿托品及復能劑，合并使用有協(xié)同作用，劑量應適當減少，切勿過量，并注意觀察用藥后的反應。在觀察中使用，在使用中觀察，達到阿托品化，應改用維持量避免阿托品中毒。

使用復能劑應早用藥，首次足量重復用藥時，復能劑量不可過大，否則會產(chǎn)生呼吸抑制等。

3并發(fā)多臟器功能衰竭的觀察及護理

急性有機磷農(nóng)藥中毒可致心、肺、腦及腎臟的損害，應引起臨床重視，特別是重度中毒可在短期內(nèi)出現(xiàn)數(shù)個臟器功能衰竭。我院1997年共收住17例重度中毒患者，均出現(xiàn)不同程度的并發(fā)多臟器功能衰竭。

腦水腫及呼吸衰竭：17例重度中毒患者均出現(xiàn)腦水腫及呼吸衰竭，達100%。短期內(nèi)接觸過量毒物可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和結構的改變，主要表現(xiàn)為中毒性腦病，尤以腦水腫的發(fā)病率最高。臨床表現(xiàn)為興奮、譫妄、嘔吐、定向障礙等，注射阿托品后瞳孔擴大，繼之縮小，瞳孔固定或不等大，呼吸淺慢且不規(guī)則，病理反射為陽性等。防止方法：應用20%的甘露醇、地塞米松（20-40mg靜注）、高滲糖等，保持呼吸道通暢，注意臨床表現(xiàn)，防止肺水腫。必要時行氣管切開，給予機械通氣，并嚴格控制輸液速度，定期測量PaO2、PaCO2等。

心肌損害及心力衰竭：在17例重度中毒患者中，出現(xiàn)心肌損害及心力衰竭為9例，達53%。急性重度有機磷農(nóng)藥中毒可導致心肌間質(zhì)充血水腫、心肌細胞脂肪樣變，單核細胞浸潤，心外膜下出血。臨床觀察要點是：心音是否低鈍，心率快慢變化，心律是否整齊，有無早搏，血壓的變化，有無頸靜脈擴張，肝臟進行性腫大等。心電圖特點是：早期最重要的改變?yōu)镼—T時間延長；ST—T波改變；異常U波；各種心率失常等。根據(jù)病情選用改善心肌細胞營養(yǎng)與代謝藥物、腎上腺糖皮質(zhì)激素等，必要時可用速效洋地黃制劑。

急性腎功能衰竭：17例患者中，出現(xiàn)腎功能衰竭9例，達53%。有機磷農(nóng)藥作用于腎臟引起腎實質(zhì)（主要是腎小管）損害，其主要病變是急性腎小管上皮細胞壞死。大量流涎、嘔吐、消化道出血等引起有效循環(huán)血量減少；心輸出量、腎血流量和腎小球有效濾過量下降；有機磷對腎實質(zhì)某些酶系統(tǒng)抑制和滅活等多種因素導致急性腎功能衰竭。密切觀察患者血壓、尿量變化、尿的顏色，保留導尿管，查尿常規(guī)，測定尿比重，監(jiān)測尿鈉、濾過鈉排泄分數(shù)及腎衰竭指數(shù)的動態(tài)變化。為避免患者出現(xiàn)非少尿性急性腎功能衰竭，應立即檢查患者血BUN、Cr變化及尿比重、尿常規(guī)等。

消化道大出血：17例患者中，有5例出現(xiàn)消化道大出血，近30%。注意觀察胃液顏色，有無上腹部疼痛、黑便及血紅蛋白的動態(tài)變化。消化道出血時從胃管內(nèi)注入止血劑及氫氧化鋁凝膠，并做好輸血準備。

肝功能衰竭：17例患者中，出現(xiàn)3例肝功能衰竭，占17%以上。在短期內(nèi)吸出大量有機磷毒物，或在原有肝臟疾病基礎上又受到毒物的損害，可能出現(xiàn)肝功能衰竭。臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛不適，肝臟腫大、有壓痛，少數(shù)脾臟腫大，黃疸進行性加深，有出血傾向（常見于皮膚、呼吸道等），凝血酶原時間明顯延長，膽堿酯酶活性降低，血氨有時增高等，并可有膽（膽紅素）酶（ALT）分離現(xiàn)象。主張對嚴重中毒患者及時采取保肝、護肝治療。