劉斌　裴慶香

【摘要】當(dāng)前解決群眾“看病難、看病貴”的呼聲越來越高，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革勢在必行。針對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的種種問題，本文提出了設(shè)計(jì)分級醫(yī)療制度、設(shè)計(jì)激勵(lì)和約束機(jī)制、改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制的對策，以期為我國的公立醫(yī)改提供思路。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療機(jī)構(gòu)；分級醫(yī)療制度；激勵(lì)和約束機(jī)制；管理體制

病有所醫(yī)是群眾最關(guān)心的利益問題。在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是解決基本醫(yī)療、緩解群眾看病就醫(yī)困難的主體。中共中央《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，堅(jiān)持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則，建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系。然而，由于體制性和制度性的原因，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)已不能為患者提供良好的服務(wù)，解決群眾“看病難、看病貴”的呼聲越來越高，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革勢在必行。1公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在問題及原因分析

1.1政府投入不足、醫(yī)療資源配置不均衡造成“看病難”我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的責(zé)任主要是由地方財(cái)政承擔(dān)，然而，隨著社會的進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，人們對醫(yī)療服務(wù)的需求越來越高，近幾年各級政府雖然加大了對衛(wèi)生的投入，絕對數(shù)有較大增長，但總投入仍然不足，占GDP的比重呈下降趨勢。2009年政府衛(wèi)生支出4816.3億元，占GDP的比重為1.41%；2010年政府衛(wèi)生支出5732.5億元，占GDP的比重為1.38%。同時(shí)，我國80%的醫(yī)療資源集中在城市，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才、設(shè)備、技術(shù)缺乏，承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的能力不強(qiáng)，老百姓得了病，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)得不到有效治療，只得奔向城市，導(dǎo)致了“看病難”。

1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我補(bǔ)償造成“看病貴”醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中必然消耗一定的人力、物力和財(cái)力，為了保證其正常運(yùn)轉(zhuǎn)，必須對其消耗進(jìn)行有效的補(bǔ)償。為了彌補(bǔ)投入的不足，政府允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療服務(wù)收入和藥品收入兩個(gè)渠道進(jìn)行自我補(bǔ)償，這會導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性淡化。之所以這樣，關(guān)鍵在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)既要促進(jìn)自身服務(wù)水平提升、滿足職工生活需要，又要為患者提供多層次、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，這就需要不斷購進(jìn)最先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、擴(kuò)充醫(yī)師隊(duì)伍、提升醫(yī)療水平等，才能在激烈市場競爭中生存與發(fā)展，并獲得一定的經(jīng)濟(jì)利潤，勢必產(chǎn)生逐利動機(jī)采取各種增加利潤手段，以致醫(yī)療資源消耗過度。具體表現(xiàn)：一是掛床住院、分解處方等誘導(dǎo)性需求和過度提供醫(yī)療服務(wù)的行為發(fā)生；二是藥品加成、以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象普遍存在。這不僅浪費(fèi)了有限的醫(yī)療資源，也造成了醫(yī)藥費(fèi)用的上漲，超過了群眾的可承受能力，導(dǎo)致了“看病貴”。政府為了控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，要求物價(jià)部門加大對價(jià)格的控制力度，這又限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常補(bǔ)償能力，形成難以擺脫的惡性循環(huán)。

1.3管理體制不健全造成“管辦不分”我國現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下建立并發(fā)展起來的，經(jīng)過多年醫(yī)療改革的推動，其管理體制還沒有完全從原有框架下走出來，政府部門社會管理職能與國有資產(chǎn)運(yùn)營職能不分，政府衛(wèi)生管理部門直接管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，造成“管辦不分”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏明晰的產(chǎn)權(quán)界定和獨(dú)立的人事權(quán)、分配權(quán)、經(jīng)營管理自主權(quán)。2公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革對策研究

2.1合理使用醫(yī)療資源醫(yī)療資源總是有限的，但是每一個(gè)患者卻希望看病時(shí)能找最好的醫(yī)生，使用最先進(jìn)的設(shè)備、最好的藥品，為此就要制定科學(xué)、合理的分級醫(yī)療制度，根據(jù)患者病情程度為其提供最恰當(dāng)、最符合的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，合理分配醫(yī)療資源。第一級醫(yī)療服務(wù)主要包括常見病、多發(fā)病的診斷，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、全科醫(yī)師提供服務(wù)；第二級醫(yī)療服務(wù)主要指疑難病、重病的診斷，由醫(yī)院、專科醫(yī)師提供服務(wù)；等等。值得注意的是，患者想要獲得第二級醫(yī)療服務(wù)，必須進(jìn)過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診。為了使這一分級醫(yī)療服務(wù)體系得到徹底地貫徹執(zhí)行和推廣，最好設(shè)置一系列激勵(lì)配套措施，引導(dǎo)群眾就醫(yī)行為。比如，規(guī)定各級醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)院；按照規(guī)定轉(zhuǎn)診的可享受一定的醫(yī)療報(bào)銷金額等。另外，各級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也可以通過服務(wù)價(jià)格差來引導(dǎo)群眾就醫(yī)，讓患者做到小病到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、大病去大醫(yī)院，從而使醫(yī)療服務(wù)資源得到合理分配。

2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)要回歸公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目標(biāo)與政府的政策和意志達(dá)到一致，進(jìn)而與社會福利化的目標(biāo)一致，通俗的說，就是“人人付得起，人人能得到”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否回歸公益性的關(guān)鍵是能否科學(xué)合理地設(shè)計(jì)一種激勵(lì)和約束機(jī)制，使體現(xiàn)公益性的受到激勵(lì)，違背公益性的受到約束。這種機(jī)制包括：一是補(bǔ)償和支付制度。從補(bǔ)償?shù)慕嵌?，要配套建設(shè)考核評估機(jī)制，對服務(wù)質(zhì)量好、收費(fèi)低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多補(bǔ)償，反之少補(bǔ)償；從支付的角度，要改變按服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用這種后付制機(jī)制，探索預(yù)付制機(jī)制，比如，可以按服務(wù)單元支付、按總額預(yù)算支付、按病種定額支付。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者的績效考核制度。通過建立權(quán)力制約機(jī)制，以及對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者考核指標(biāo)的設(shè)計(jì)，引導(dǎo)他們從經(jīng)驗(yàn)管理到科學(xué)管理再到文化管理。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度。通過加強(qiáng)成本核算，科學(xué)設(shè)計(jì)內(nèi)部分配機(jī)制，充分調(diào)動醫(yī)療服務(wù)人員的工作積極性，使他們確確實(shí)實(shí)為患者提供良好的服務(wù)。有了科學(xué)合理地激勵(lì)和約束機(jī)制的保證，醫(yī)生為了多拿回扣而給病人多開藥、開貴藥，不需要安裝心臟支架的卻安裝了，不需要用昂貴的人工關(guān)節(jié)、鋼板卻用了等這些為了追求經(jīng)濟(jì)利益而忽視社會效益，漠視甚至損害患者利益的行為才不會再發(fā)生，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能回歸公益性。

2.3改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制的目標(biāo)是“政事分離”、“管辦分離”。所謂“政事分離”、“管辦分離”，并不是要在政府內(nèi)部分設(shè)兩個(gè)部門，一個(gè)管、一個(gè)辦，而是要理清政府“管”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)“辦”之間的關(guān)系。政府要轉(zhuǎn)變管理方式，發(fā)揮社會管理、公共服務(wù)、經(jīng)濟(jì)調(diào)控、市場監(jiān)管等功能，加強(qiáng)宏觀管理，減少對醫(yī)療機(jī)構(gòu)微觀運(yùn)行的直接干預(yù)，從而落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獨(dú)立法人地位和經(jīng)營自主權(quán)?！肮苻k分離”的本質(zhì)是機(jī)制改革，內(nèi)涵是政府職能轉(zhuǎn)變，解決政府“越位”和“缺位”的問題。也就是說，只要賦予政府管理部門充分的管理權(quán)利和管理責(zé)任，賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分的經(jīng)營權(quán)利和經(jīng)營責(zé)任，政府管到位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦到位，就能實(shí)現(xiàn)“管辦分離”。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“管辦分離”就是要把管的職能進(jìn)一步集中到衛(wèi)生行政管理部門，由它運(yùn)用行政、經(jīng)濟(jì)、法制手段，落實(shí)管的所有職能；辦的責(zé)任進(jìn)一步下放到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在不被干預(yù)微觀運(yùn)行和內(nèi)部管理的前提下，由它全權(quán)負(fù)責(zé)落實(shí)辦的所有職能。3結(jié)論

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方面，還有許多先進(jìn)的、成熟的國際經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革要取得實(shí)效，關(guān)鍵是要從實(shí)際行動上強(qiáng)化政府的責(zé)任，杜絕花架子，敢于碰硬，敢于突破，按科學(xué)規(guī)律辦事，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展?fàn)I造良好的政策環(huán)境，使老百姓看得上病、看得起病、看得好病。

參考文獻(xiàn)

[1]江桂華，尹春燕，王理國.我國公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀分析[J].中國醫(yī)院管理，2009，29（1）：27-30.

[2]付晨.新醫(yī)改中公立醫(yī)院改革的幾個(gè)問題[J].醫(yī)改縱論，2010，13（1）：1-2.

[3]馬偉杭，王楨，徐盛鑫.對公立醫(yī)院改革和建設(shè)的幾點(diǎn)思考[J].聚焦醫(yī)改，2013，（03）：3-4.

[4]趙云.我國縣級公立醫(yī)院改革與發(fā)展的根本戰(zhàn)略[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2013，（03）：17-19.