黃建春

【摘要】胃癌的病死率及發(fā)病率極高，在消化道惡性腫瘤中極為常見。[1]治療胃癌的一般方法為手術(shù)治療，且有數(shù)百年歷史。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，經(jīng)過對治療胃癌方法的不斷探索，一些新的治療方法被提出且實施于臨床。微創(chuàng)與D2根治術(shù)均為胃癌的治療提供了更好的途徑，逐漸被大眾所認可，堅持手術(shù)結(jié)合化療的方法也經(jīng)臨床踐行證明其可行性及優(yōu)越性。[2]下面對胃癌外科治療現(xiàn)狀及進展作出以下綜述。

【關(guān)鍵詞】胃癌；外科治療；化療

胃癌是一種常見的惡性腫瘤，治療方法以外科手術(shù)為主，但是隨著對胃癌治療方法的不斷探索，且隨著新的技術(shù)被引進，外科手術(shù)已不僅僅局限于基礎(chǔ)手術(shù)，而是與其它學(xué)科相結(jié)合，達到更好的治療目的。[3]將最初胃的大面積切除更進為部分患處切除，即淋巴結(jié)的根治術(shù)；提出圍手術(shù)期的概念，使患者能更好地接受療效；手術(shù)安全性也得到相應(yīng)提高；腫瘤切除也更為完整精確，清除地更為徹底。1外科手術(shù)治療

早期胃癌是可以通過手術(shù)的方法進行治療的，而進行手術(shù)切除的部位是胃的癌變部位及其周邊器官的淋巴結(jié)，在進行手術(shù)的同時需要盡可能保證器官基本功能。早期時胃癌淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的幾率較小，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況可以忽略，早期胃癌通常是指位于胃粘膜下和粘膜內(nèi)的癌變，根據(jù)其病理可劃分為混合型、凹陷型、表面型和隆起型。[4]對于早期胃癌患者，采用手術(shù)治療，可取得不錯的效果，存活5年的幾率可高達90%以上。[5]隨著人們生活態(tài)度的轉(zhuǎn)變，對生活質(zhì)量有了更高的追求，在胃癌手術(shù)中也是如此，盡量減少切除部位，降低對患者機體的損傷。

D2根治術(shù)在進展期胃癌的治療中是行之有效的標準術(shù)式，得到普遍認可。[6]且有以下幾點需要注意：對于局限型胃癌，切除時應(yīng)注意切除范圍，與病變部位保持3cm左右的距離，而對于浸潤型胃癌，與病變部位則要保持5cm左右的距離；在切除癌變組織時，邊緣應(yīng)保證為陰性，徹底清除癌細胞，達到根治術(shù)的治療標準；一旦胃切除體積達到2/3以上，那么在切除胃組織時需將胃整體切除，如果癌細胞擴散，則需要采取聯(lián)合切除術(shù)進行切除。[7]淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍目前尚未定論，且存在不少爭議，在通過活性炭進行追蹤的實驗中顯示，胃周圍組織呈現(xiàn)黑色。[8]由于淋巴結(jié)在腹主動脈旁邊的轉(zhuǎn)移率可高達35%左右，所以進展期胃癌提倡進行D4手術(shù)，這樣可以盡量避免癌細胞清除不徹底情況的發(fā)生，而達不到根治的目的。[9]在手術(shù)治療時應(yīng)針對不同患者采取適宜的手術(shù)方案，達到更好的治療效果。2分步化療

胃癌手術(shù)時需要將腫瘤完全切除，但是這只是理想狀態(tài)，僅僅靠切除只能切除部分癌變組織，腫瘤的全身性這一說法得到普遍認可，即使擴大淋巴結(jié)的清除范圍或切除癌變組織也難以達到治愈的目的。[10]就胃癌的復(fù)發(fā)率而言，其高達25%左右，患者隨時都有復(fù)發(fā)的可能，這是因為一些癌細胞會出現(xiàn)脫落的現(xiàn)象，可能分布于機體各個部位。[11]而外科手術(shù)結(jié)合化療的治療方法在目前看來是行之有效提高根治性的方法，雖然化療會在殺死癌細胞的同時殺死正常細胞，但是據(jù)臨床實踐證明，能有效提高治療的有效率，延長了患者的壽命。

2.1術(shù)前化療術(shù)前化療有其優(yōu)勢，分別如下：可減緩局部進展期腫瘤的發(fā)展速度，能更好地為手術(shù)治療提供有利時機；減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率，避免癌細胞在組織間的擴散，盡量降低復(fù)發(fā)的可能性；能有效發(fā)揮化療藥物的最大價值，取得更好的療效。在化療前應(yīng)對患者淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況進行仔細分析，制定適合患者的化療方案，術(shù)前化療在何時間進行仍有爭議，但可以肯定的是，一旦患者確診為胃癌，便要根據(jù)其對于化療的反應(yīng)程度、身體條件和病期擬定化療時間，并沒有統(tǒng)一定論。相關(guān)報道提出，術(shù)前化療能有效延緩病情的發(fā)展，降低手術(shù)的困難程度，提高手術(shù)成功率，臨床上已有多例術(shù)前化療的胃癌患者取得不錯的療效。雖然術(shù)前化療有其優(yōu)勢，但不可因為化療而耽誤最佳手術(shù)治療時間，畢竟手術(shù)是最基礎(chǔ)的治療方法。

2.2術(shù)中化療術(shù)后腹膜復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致胃癌患者死亡的重要原因，為了避免這一情況發(fā)生，可進行術(shù)中腹腔內(nèi)化療，如術(shù)中持續(xù)溫熱腹腔內(nèi)灌注化療（CHPP），這樣可起到一定的預(yù)防作用，且安全性較高，能有效提高患者術(shù)后5年的存活率。[12]但是由于腹膜粘連的發(fā)生，術(shù)中化療時了能會導(dǎo)致化療藥物的不均勻分布，導(dǎo)致某些部位藥物濃度過高，從而引起并發(fā)癥。藥物穿透腫瘤的深度也是至關(guān)重要的因素，穿透深度達到2cm時才可發(fā)揮作用，穿透能力的強弱在一定程度上與化療效果呈正相關(guān)。[13]淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會導(dǎo)致胃癌的再次復(fù)發(fā)，傳統(tǒng)的藥物治療難以進入病灶，淋巴靶向化療能有效提升胃周圍淋巴組織的藥物濃度，進而改善藥物利用率不高這一問題。除此之外，藥物載體，如納米碳，也可幫助淋巴組織通過增加淋巴結(jié)藥物濃度，更好地進行藥物吸收，對癌細胞造成傷害，有效減少副作用，安全性得到證實，但有關(guān)缺陷還有待考證。

2.3術(shù)后化療與術(shù)前和術(shù)中化療相比，術(shù)后化療的可行性還沒得到準確地證實，但根據(jù)其在臨床治療上實施的效果看，術(shù)后化療一定程度上增加了患者的存活時間，較大程度地提高了患者的生活質(zhì)量，術(shù)后化療正慢慢得到廣大醫(yī)生的普遍認可。目前有多種胃癌化療方案被提出，包括ELF、ECF、FAMTX、EAP等，目前尚未得出哪個方案有明顯的優(yōu)勢，即沒有所謂的標準方案。[14]以5-FU或者鉑類為基礎(chǔ)的多藥聯(lián)合化療較為常用，對伊立替康、希羅達、奧沙利鉑、紫杉醇類等一些依據(jù)藥物相關(guān)的新方案進行臨床實踐，就臨床效果來看，患者的存活時間得到一定提高且副反應(yīng)普遍減少。[15]

另外口服治療藥物，如希羅達被研發(fā)，有可能成為今后胃癌化療的一個趨勢，因為口服藥物可被胃腸所吸收，然后通過腫瘤和肝臟的雙重代謝，進而產(chǎn)生5-FU物質(zhì)，殺傷癌變的細胞。胸苷磷酸化酶多存在于腫瘤組織中，故5-FU易在腫瘤組織中生成，對腫瘤組織造成傷害的同時，對身體其他部位的損傷可忽略不計。

在對胃癌治療的不斷探索中，會有更多、更有效的方法被提出應(yīng)用于臨床，不僅僅局限于化療與微創(chuàng)，也許會研制出其他高效的抗癌類藥物，提高癌癥患者的存活時間和生活質(zhì)量。3展望

正確合理地為患者進行手術(shù)非常重要，常規(guī)手術(shù)加以化療相結(jié)合的方法對局部進展期胃癌的患者有不錯的療效，全身治療能有效地提高患者治療的有效率。在治療胃癌的路途上，治療方法都在不斷進行改進，不斷被完善，治療模式發(fā)生了巨大的變化，但仍存在亟待解決的問題，如何把握好手術(shù)時機非常重要，如何確定最佳的手術(shù)實施方案更是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。在圍手術(shù)期對患者進行全面地治療與觀察能取得更好的治療效果，這是醫(yī)療理念的更新，也是未來醫(yī)學(xué)治療發(fā)展的方向，減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量。

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