沈崳津　崔明

【摘要】在過去的30年里，乳腺癌是女性惡性腫瘤中的第二大殺手。乳腺癌改良根治術(shù)為其最主要的治療方式。但由于其創(chuàng)面大、范圍廣，皮下積液一直是該術(shù)式最常見的并發(fā)癥之一。皮下積液不僅增加感染及皮瓣壞死的風(fēng)險，影響切口愈合，妨礙患側(cè)上肢早期功能鍛煉，而且延遲術(shù)后的輔助治療，為患者增加負(fù)擔(dān)。本文綜合國內(nèi)外有關(guān)乳腺癌術(shù)后皮下積液原因及對策的研究進(jìn)展作一綜述。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌；乳腺癌改良根治術(shù)；皮下積液；成因；對策

乳腺癌改良根治術(shù)創(chuàng)傷大、皮瓣游離范圍廣，皮下積液一直是該術(shù)式最常見的并發(fā)癥之一，國外報道積液發(fā)生率高達(dá)15%-81%，國內(nèi)為10%-60%。皮下積液不僅增加感染及皮瓣壞死的風(fēng)險，影響切口愈合，妨礙患側(cè)上肢早期功能鍛煉，而且延遲術(shù)后的輔助治療，為患者增加負(fù)擔(dān)。因此皮下積液仍是乳腺外科的重要研究課題。1皮下積液形成機(jī)制

定義：在乳癌改良根治術(shù)后，漿液性滲出液匯集于其皮下及腋窩空腔而形成。Bonnema等認(rèn)為皮下積液除來源于組織滲出液外，主要來源于淋巴管中的淋巴液。解剖學(xué)證實，上肢所有淋巴管最后均要經(jīng)過腋窩引流至上腔靜脈，術(shù)中清掃腋窩淋巴結(jié)時必須切斷并仔細(xì)結(jié)扎這些淋巴管，防止形成淋巴管瘺。另外乳腺內(nèi)側(cè)淋巴管穿過胸壁沿胸廓內(nèi)動脈走行，而乳腺的下半部與同側(cè)的腹壁上淋巴管有廣泛的吻合支。所以，乳腺癌改良根治術(shù)后，發(fā)生皮下積液最多的部位是腋下和肋弓處，這兩處正是淋巴管聚集通過之地。

1.1術(shù)中操作及對策

1.1.1術(shù)式及切口選擇研究顯示：保乳手術(shù)并不比改良根治術(shù)皮下積液發(fā)生率低，但是改良根治術(shù)后即時乳房重建患者皮下積液發(fā)生率顯著低于以上兩種術(shù)式患者的發(fā)生率。有學(xué)者認(rèn)為乳腺腫瘤細(xì)胞對腫瘤表面皮膚很少侵犯，即使保留了腫瘤表面皮膚也不會增加局部復(fù)發(fā)率。所以病灶處的皮膚不是切除得越多越好，術(shù)前應(yīng)設(shè)計好切口，切口設(shè)計可以乳頭為中心分別作水平線和垂直線，如原發(fā)灶在中央?yún)^(qū)，選擇縱切口或橫切口均可，建議盡可能選擇橫切口；如原發(fā)灶在外周，如靠近垂直線則選擇縱切口，靠近水平線則選擇橫切口，這樣才能避免切口邊緣距離皮瓣基部過長，而影響皮瓣的血運(yùn)。

1.1.2皮瓣游離技術(shù)使用電刀時，皮瓣和胸壁之間要有一定的張力，分離皮下間隙時速度要快，以減少對真皮下血管的破壞，盡量避免局部創(chuàng)面長時間電凝，避免熱力損傷。皮瓣的游離保護(hù)和合理的厚度：手術(shù)切緣距腫瘤邊緣一般>3.0cm即可。游離皮瓣時，不可出現(xiàn)臺階或高低不平。8.0cm以遠(yuǎn)側(cè)的皮瓣可用電刀游離且逐漸增厚。創(chuàng)面嚴(yán)密止血，常規(guī)結(jié)扎由上肢向腋窩走行的淋巴管，防止術(shù)后淋巴瘺及皮下積液的形成。因超聲刀損傷小，低頻凝固性好、止血效果好，高頻切割性好，應(yīng)用普通手術(shù)刀加用超聲刀效果更可靠。

1.1.3止血、皮瓣固定手術(shù)中有些毛細(xì)血管止血不徹底，或電刀止血后血管結(jié)痂脫落，重新出血引起積液。于小的出血點可仔細(xì)電凝，較大的出血應(yīng)結(jié)扎為主。如有管樣或索樣組織應(yīng)盡量結(jié)扎，避免淋巴瘺形成。上肢進(jìn)入腋窩的所有淋巴管極為重要，術(shù)中妥善結(jié)扎可防止淋巴瘺及皮下積液的發(fā)生。在術(shù)中移去標(biāo)本后以溫蒸餾水沖洗創(chuàng)面、仔細(xì)檢查有無出血，有無淋巴液漏。創(chuàng)面上的沖洗液、組織液應(yīng)盡量吸凈。由于皮瓣血運(yùn)來自基底周圍皮下血管網(wǎng)的血供和皮瓣與胸壁貼緊后所形成的新的血運(yùn)聯(lián)系，特別是切緣附近皮瓣的血供主要靠其形成的新的血運(yùn)聯(lián)系獲得。皮瓣鉚釘縫合法首先可使皮瓣牢固地固定在胸壁上，早期限制了皮瓣與胸壁間的相對活動，降低了再出血的可能；其次解決了皮瓣與胸壁的貼附問題，有利于皮瓣與胸壁間建立新的血運(yùn)聯(lián)系；再次使張力均勻分布在整個皮瓣，可使切緣達(dá)到有效減張，減小了切口縫合的張力，有利于切口的愈合，防止皮瓣壞死；最后便于腋窩重建。MostafaA Sakkary推薦以精細(xì)可吸收縫線（vicryl3/0），將皮瓣的皮下組織及底層胸壁肌肉相隔3厘米多針交替原位縫合，特別是針對腋窩空腔的固定及成型可有效減少皮下積液，減輕皮瓣張力。

1.1.4化學(xué)藥物的運(yùn)用近年來研究得知：纖維蛋白膠可覆蓋創(chuàng)面，堵塞和封閉小淋巴管斷端，阻止淋巴液外滲。在動物實驗中，應(yīng)用可明顯減少腋淋巴結(jié)切除后的淋巴液引流量，臨床實驗中亦有減少皮下積液發(fā)生率的報道。同時，有學(xué)者也嘗試術(shù)后應(yīng)用硬化劑、奧曲肽、高滲鹽水、海洋貽貝蛋白質(zhì)、山莨菪堿、PGEI脂微球等減少皮下積液的形成，但由于缺乏大量樣本研究，其效果目前尚無統(tǒng)一定論，需進(jìn)一步研究論證。2術(shù)后因素及對策

2.1充分引流乳癌術(shù)后充分引流可減少皮下積液發(fā)生率。引流管硬度不夠、過細(xì)，放置位置不合理，側(cè)孔過少或側(cè)孔堵塞，引流管扭曲打折等均可造術(shù)區(qū)引流不暢。另外引流管拔管過早，引出口組織閉合均可形成拔管后積液，甚至導(dǎo)致皮瓣壞死，延遲愈合。Gonzales EA等研究顯示于腋下放置單管負(fù)壓球引流可及時排除氣體、皮下滲血、傷口炎性深滲出液及淋巴液，保持創(chuàng)面間的貼合狀態(tài)，有利于皮瓣與胸壁間新生血管網(wǎng)的建立；便于換藥時觀察及管理，可有效防止皮下積液。而以往推崇的多管引流由于換藥包扎不便，患者活動受限，延遲皮下血供建立等不良因素已少有使用。

2.2適時拔管國外普遍認(rèn)為：乳腺癌改良根治術(shù)后48h內(nèi)約74%的皮下積液已經(jīng)被引流出，繼續(xù)放置引流管直至24小時內(nèi)引流液量減少至20-50ml可拔除引流管。也有研究表明：腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后的頭3天，若引流液總量<250ml，拔管是合理的。目前國內(nèi)觀點認(rèn)為：由于術(shù)后48-72小時為滲出高峰期，拔管前24小時的引流量與皮下積液的發(fā)生率有關(guān)，當(dāng)拔管前24小時引流量<10ml時拔管較安全。

2.3胸帶包扎胸帶加壓包扎的目的是消滅死腔，預(yù)防皮下積血、積液及皮瓣漂浮。Classe等建議腋窩及醫(yī)源性凹陷區(qū)填塞并外加壓包扎固定也可減少術(shù)后積液。在鎖骨下、腋下、胸壁凹陷處放置松軟的紗布球，合適的壓力胸帶包扎，使各部皮瓣有均勻的壓力，皮瓣與胸廓相貼適度。包扎壓力適度，包扎過緊使病人呼吸受限，且使局部皮膚容易因過度受壓而加重皮瓣血運(yùn)不良，發(fā)生缺血壞死，故胸帶包扎壓力應(yīng)適度。目前，對于包扎力度沒有定量研究，沒有具體的標(biāo)準(zhǔn)，一般以不影響患者呼吸為宜。解除胸帶加壓視患者皮瓣恢復(fù)情況及積液量而定，一般在拔除引流管后一周，相當(dāng)于術(shù)后第10日，可拆除胸帶。

2.4其他因素術(shù)后過早或較大的肩部運(yùn)動均可導(dǎo)致皮下積液發(fā)生率增加。術(shù)后正確指導(dǎo)患者上肢功能鍛煉可促進(jìn)水腫消退，但在拔除引流管之前禁止肩關(guān)節(jié)做外展及過大的前曲后伸動作。禁止患肢輸液，術(shù)后6-8天可被動活動肩關(guān)節(jié)，12-14天可進(jìn)行主動功能鍛煉。3皮下積液的判定標(biāo)準(zhǔn)及治療

術(shù)后第3天，手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)局限性隆起或波動性腫塊，穿刺波動點，抽出不凝固性液體，即為皮下積液。若積液量<5ml或小面積局限性積液，一般不需特殊處理，可自行吸收。皮下積液量≤30ml（積液部位直徑<5cm），可以注射器穿刺抽吸并局部加壓包扎3-5天可消失。對于積液量>30ml或經(jīng)數(shù)次穿刺未治愈者，可拆除1至數(shù)針縫線或在積液部位的最低點切開，置帶側(cè)孔的膠皮管或輸液管負(fù)壓引流并加壓包扎。

4小結(jié)

綜上所述，預(yù)防乳腺癌術(shù)后皮下積液是一個貫穿于術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后處理的系統(tǒng)工程。筆者認(rèn)為術(shù)中充分止血、結(jié)扎，皮瓣鉚釘固定，腋窩成型，術(shù)后粗大引流管多側(cè)孔引流及加壓包扎的方法被認(rèn)為是有效預(yù)防及治療皮下積液的方法。但其可靠性需要進(jìn)行對比分析及大量樣本的實驗來進(jìn)一步驗證。目前對于術(shù)中操作技術(shù)、手術(shù)設(shè)備的改進(jìn)、化學(xué)藥物的運(yùn)用仍存在褒貶不一的觀點。相信隨著對乳腺癌研究的深入、積液成因及成分的研究、醫(yī)用生物新型材料的開發(fā)和利用、以及對乳腺癌全身綜合治療的深入研究，可制定出更合理、有效的防治積液的個體化方案。

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