蒙勇志

【摘要】脛骨遠端骨折治療難度較大，術(shù)后并發(fā)癥多，病殘率高。國內(nèi)外對脛骨遠端骨折在并發(fā)癥預(yù)防及治療方法進行了諸多改善。本文綜述了并發(fā)癥分型及防治方面的進展。

【關(guān)鍵詞】脛骨遠端骨折；并發(fā)癥；治療進展

骨折的發(fā)生率隨著目前高能量損傷如交通事故、各種機械傷、墜落傷等發(fā)生率的増高而升高。高能量損傷所致脛骨遠端骨折，骨折端粉碎嚴重，骨折周圍軟組織損傷重，同時脛骨遠端血供差，軟組織菲薄，不能提供良好的血運及保護，而且骨折線靠近甚至位于關(guān)節(jié)面，這些特點決定了脛骨遠端骨折治療難度較大，術(shù)后并發(fā)癥多，病殘率高。其對骨科臨床醫(yī)生來說仍然是很大地挑戰(zhàn)，是目前最難治療的下肢骨折，其治療在許多方面仍存在爭議。目前國內(nèi)外對脛骨遠端骨折在治療方法進行了諸多改善，尤其是在內(nèi)固定材料與技術(shù)、手術(shù)器械等方面，但無論采取何種治療方法，仍是難免發(fā)生一定比例的并發(fā)癥，術(shù)后傷口感染、內(nèi)置物外露及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率依然高達50%以上[1]。

脛骨遠端骨折并發(fā)癥的發(fā)生受傷機制、骨折類型、骨折粉碎程度、軟組織損傷程度、手術(shù)時機、手術(shù)方式、術(shù)后功能鍛煉等多個因素相關(guān)。根據(jù)發(fā)生時間可以分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥。1早期并發(fā)癥

早期的并發(fā)癥主要是皮膚壞死、切口開裂、傷口感染、愈合困難等。其發(fā)生與損傷破壞的程度、骨折類型、手術(shù)時機、切口的位置以及治療方法有極大相關(guān)性。軟組織損傷較重，局部張力太高、引流不充分以及開放傷口清創(chuàng)不徹底或術(shù)中不注意微創(chuàng)操作是主要原因。治療高能量Pilon骨折，最重要的是保護受損軟組織、選擇合適的手術(shù)時機，以降低軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，其他因素，例如手術(shù)切口的設(shè)計、軟組織剝離清除范圍、手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗及操作水平等，也密切影響其并發(fā)癥的發(fā)生。

采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療以及分步延期的治療方法，術(shù)中盡量采用微創(chuàng)操作，保證徹底清創(chuàng)的同時盡量少損傷軟組織，加強引流，早期應(yīng)用消腫藥物，預(yù)防性應(yīng)用抗生素等可減少早期并發(fā)癥發(fā)生率。小腿前內(nèi)側(cè)皮膚血運差，特別是皮下肌肉血管沒有分支支配該區(qū)域時，傷口并發(fā)癥多見。前內(nèi)側(cè)切口和后外側(cè)接口經(jīng)來自胖動脈和脛后動脈供應(yīng)皮膚的分支之間進入，雖然術(shù)中這些血管皮膚多能保留，但是這些血管多因創(chuàng)傷破壞，加上術(shù)中軟組織切開和骨膜剝離，導致術(shù)后血腫形成、傷口裂開、皮膚壞死和感染發(fā)生的機會大大增加。Konrath等[2]報道采用后外側(cè)一個切口，同時固定腓骨和脛骨，通過減少對軟組織的損傷，可以以降低早期并發(fā)癥；但Bhattacharyya[3]則不贊成將后外側(cè)切口作為常規(guī)切口來應(yīng)用，他認為后外側(cè)切口僅可以作為當軟組織條件不允許作其他切口時的一個手術(shù)入路，該切口并不能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

針道的感染是應(yīng)用外固定架早期主要并發(fā)癥。由于有兩鋼針必須置于離地最近的跟骨和距骨上，所以易發(fā)生感染，同時有些嚴重創(chuàng)面感染或壞死者需要再次手術(shù)徹底清創(chuàng)、植皮或皮瓣覆蓋。Leung等[4]報道采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定法時，針孔感染率為29%；術(shù)后加強護理，用雙氧水或75%酒精清洗消毒針孔，對于防止針道感染十分有效。

傷口問題是脛骨遠端骨折治療失敗的主要原因，大多是手術(shù)時機不當或處理不及時，粗暴剝離軟組織及切口之間距離過短造成的局部張力太高與引流不充分所致。Teeny等報道傷口表淺感染可增加深部組織感染概率6倍之高，并提出軟組織損傷程度與手術(shù)時機、內(nèi)固定方式、骨折術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)，而深部組織感染幾乎和最終的踝關(guān)節(jié)融合100%相關(guān)。但對于傷口開放是否與感染有關(guān)，還存在爭議。Swiontkowski等報道26例開放性Pilon骨折行ORIF治療后，深部組織感染率超過11%；而Heim的報道則顯示對于21例出現(xiàn)骨髓炎并發(fā)癥的Pilon骨折，開放性骨折和閉合性骨折之間沒有明顯區(qū)別。因此本質(zhì)傷開放性Pilon骨折不是ORIF治療的絕對禁忌癥。此外，Diliin等報道一些由總住院醫(yī)師實施手術(shù)的病例中，骨髓炎的發(fā)生率為55%，傷口延遲愈合或者表淺感染的發(fā)生率是36%，可見感染的發(fā)生與術(shù)者的手術(shù)技巧也有關(guān)系。

為降低早期并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后負壓引流器常規(guī)留置2-3天，但若滲出較多是，可適當延長留置時間，以免因局部積血引起感染；術(shù)后出現(xiàn)切口表淺感染時，需積極換藥并密切觀察切口情況，當發(fā)現(xiàn)或高度懷疑切口內(nèi)有積液時，應(yīng)穿刺和部分拆線檢查，并對穿刺抽取物做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗；若切口深部有積液，需清理干凈，行單純引流或沖洗并應(yīng)用敏感抗生素；對于深部感染者，其后果通常非常嚴重，常需切除脛骨遠端或全部關(guān)節(jié)，用骨移植重建關(guān)節(jié)面或做關(guān)節(jié)融合術(shù)，以盡量避免行膝下截肢術(shù)。2晚期并發(fā)癥

脛骨遠端骨折晚期并發(fā)癥主要包括骨延遲愈合、骨不連、骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬以及慢性骨髓炎等，與創(chuàng)傷本身的嚴重程度、軟組織剝離的程度、手術(shù)時機選擇、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中骨缺損的修補情況及是否行早期的功能鍛煉有關(guān)。

骨折塊的損傷、手術(shù)軟組織剝離過度致游離骨形成以及骨折端分離或固定不穩(wěn)定，缺損的干骺端沒有植骨等因素均可能損傷骨折端的血供，引起骨不愈合。術(shù)中避免對線復(fù)位不良，最小程度損傷軟組織，防止螺釘穿透軟骨關(guān)節(jié)面可大大減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。閉合整復(fù)避免粗暴的手法及多次整復(fù)，輕巧的手法保護了脛骨遠端的血運，減少了骨折遲緩愈合與不愈合的發(fā)生。早期的功能鍛煉和合理的功能指導對預(yù)防關(guān)節(jié)僵直及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生至關(guān)重要[5]。早期功能鍛煉可以防止關(guān)節(jié)內(nèi)的出血及滲出引起的粘連，早期磨合脛骨碎裂的軟骨面，促進關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，避免關(guān)節(jié)囊及踝關(guān)節(jié)周圍韌帶的攣縮。

晚期并發(fā)癥的治療都比較困難，一般都需要再次手術(shù)。對于關(guān)節(jié)功能不能重建者，可以考慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)和膝下截肢術(shù)，但應(yīng)嚴格掌握其適應(yīng)證和謹慎實施[6]。譚俊銘等[7]認為關(guān)節(jié)面損傷嚴重而活動較多的青壯年患者可考慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)。任繼鑫等[8]報道對關(guān)節(jié)面破壞嚴重不可重建的Pilon骨折，行踝關(guān)節(jié)融合，術(shù)后踝關(guān)節(jié)無明顯疼痛，走平路沒有跛行，患者基本滿意。

綜上所述，脛骨遠端骨折并發(fā)癥多，但臨床上處理仍比較棘手。骨折的特征決定了臨床治療的困難性和特殊性，因此，在治療脛骨遠端骨折時，必須對其損傷程度、分型、預(yù)后有一個全面的了解，正確選擇手術(shù)時機，充分做好術(shù)前準備，采取個性化的治療方案，術(shù)中仔細操作，術(shù)后注意護理及進行合理的功能鍛煉，盡量避免各因素的負面影響，最大限度的減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時并發(fā)癥出現(xiàn)后則需要早期積極治療。

參考文獻

[1]Teeny SM.Wiss DA.Open reduction and internal fixation of tibial Plalfond fractures.Variables contributing to poor results and complications[J].Clin Orthop Relat Res，1993（292）：108-117.

[2]Konrath GA，HoPkins G 2nd.Posterolateral aPProach for tibial Pilon fraeture：a report of two cases[J].J Orthop Trauma，1999，13：586-589.

[3]Bhattacharyya T，Crichlow R，Gobezie R.ComPlications associated with the Posterolateral approach for pilonfractures[J].J Orthop Trauma，2006，20（2）：104-107.

[4]LeungF，Kwok HY，Pun TS.Limited oPen reduetion and Ilizarov eXternal fiXation in the treatment of distal tibial fractures [J].Injury：2004，35（3）：278-283.

[5]Treadwell JR，F(xiàn)allat LM.Dynamic unilateral distraetior fixation：surgieal managem-ent of tiabia Pilon fraetures.J Foot Ankle Surg，1994，33：438-442.

[6]Neuman PC，Catalano JD.Treatment of the sequelase of Pilon frac—tures.ClinPodiatr Med Surg，2000，17：117-130.

[7]譚俊銘，馮水云，梁再躍，等.Pilon骨折的踝關(guān)節(jié)融合探討[J].中國矯形外科雜志，2000，7（5）：427-430.

[8]任繼鑫，劉智，李京生，等.復(fù)雜Pi10n骨折治療方法的選擇[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（3）：221-224.