陳玲華

【摘要】近期循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)結(jié)果顯示糖尿病是以高血糖為特征，伴有輕度炎癥的一種心血管疾病。而其中引起糖尿病腎病的主要因素是血管病變，但是飲食治療是治療糖尿病患者最基礎(chǔ)和最重要的治療手段，能夠與降糖藥物互相作用維持機(jī)體在正常的血糖水平，降低腎病的并發(fā)癥發(fā)生。因此能夠?qū)μ悄虿∧I病患者的多重危險(xiǎn)因素更好的控制。在閱讀大量相關(guān)文獻(xiàn)后，現(xiàn)將糖尿病腎病患者的綜合護(hù)理匯報(bào)如下。

【關(guān)鍵詞】糖尿病腎??；綜合護(hù)理

1關(guān)于糖尿病腎病的含義

糖尿病腎病（DN）是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致身體的微血管發(fā)生病變，主要由于糖化蛋白增多使腎小球系膜和內(nèi)膜不斷的增厚，腎小球的通透膜增加[1]。目前治療糖尿病腎病主要采取控制血糖以及血壓的波動(dòng)、合理的飲食調(diào)節(jié)，病情嚴(yán)重時(shí)給予血液透析治療。2綜合護(hù)理措施

2.1基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)措施

2.1.1飲食指導(dǎo)糖尿病腎病患者飲食治療是最基本和最重要的治療方法。指導(dǎo)患者正確的限制攝入食物的總熱量，長(zhǎng)期堅(jiān)持能夠降低體重，明顯的減輕胰島的負(fù)擔(dān)，使機(jī)體降低對(duì)胰島素的抵抗，有利于控制血糖正常水平。糖尿病合并腎病綜合征的患者指導(dǎo)食用含不飽和脂肪酸的植物油，注意低鹽低脂飲食、少吃煎炸和腌制品并相應(yīng)的根據(jù)患者的水腫程度限制鈉的攝入，限制食鹽量應(yīng)不超過(guò)2g/d，注意體內(nèi)離子鉀和鈣的補(bǔ)充，教會(huì)患者及家屬制定適合患者治療的食譜，注意總熱量的控制。

2.1.1.1糖類的攝取有關(guān)新的觀點(diǎn)報(bào)道[2]，在總熱量恒定的情況下，患者使用高糖類的飲食，一般以達(dá)到總熱量的60%-65%以上為最佳狀態(tài)，此含量不僅能夠使葡萄糖耐量得到改善，而且使機(jī)體的胰島素的需要量不斷的增加。高糖類飲食可使胰島素的敏感性提高，特別針對(duì)內(nèi)源或外源性胰島素的患者更為明顯。糖類所占的熱卡比例取決于對(duì)脂肪以及蛋白質(zhì)的限制要求，嚴(yán)格的限制蛋白質(zhì)以及脂肪的總攝入量的患者，糖類的熱卡比例一般情況是較高的，反之則熱卡比例較低，但臨床并沒有不設(shè)定限制的范圍[3]。有關(guān)資料證明[4]水果和牛奶比其他淀粉類能夠?qū)ι怯懈偷男?yīng)，但機(jī)體果糖以及蔗糖攝入更多時(shí)可能對(duì)血脂會(huì)產(chǎn)生不利的影響。

2.1.1.2蛋白質(zhì)類的攝取DN的患者對(duì)于蛋白質(zhì)的需求是針對(duì)優(yōu)質(zhì)的植物蛋白質(zhì)為主，可以降低患者的致病率。植物性蛋白中含有纖維素較多，有利于降低三酰甘油以及血脂膽固醇，能夠有效的預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生[5]。每日攝入動(dòng)物蛋白質(zhì)的含量應(yīng)占總蛋白質(zhì)量的1/3，使必需氨基酸能夠達(dá)到機(jī)體的供給。沖利等[6]研究認(rèn)為，長(zhǎng)時(shí)間飲食高蛋白質(zhì)會(huì)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)壓增高，導(dǎo)致并發(fā)糖尿病腎。飲食低蛋白食物可明顯降低糖尿病和非糖尿病腎病的發(fā)生率，能夠使腎病死亡的危險(xiǎn)性降低。

2.1.2正確使用降糖藥物指導(dǎo)患者及家屬按時(shí)醫(yī)囑服藥，并根據(jù)患者的血壓以及血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果合理用藥；降壓藥多為控制劑和緩釋劑，注意定時(shí)、不可隨意調(diào)節(jié)用量，切忌勿口嚼服藥應(yīng)該整片服用；控制血糖的藥物。告知患者及家屬服藥的注意事項(xiàng)及藥物常見的副作用，最易導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，如患者出現(xiàn)心慌、周身大汗或者昏迷時(shí)則提示低血糖的發(fā)生，可以吃糖果或者進(jìn)食增加糖的攝入。

2.1.3運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)是糖尿病腎病患者降低血糖的簡(jiǎn)單方法，運(yùn)動(dòng)可以提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性[7]。但是對(duì)于老年糖尿病患者來(lái)說(shuō)，建議中、輕度的運(yùn)動(dòng)方式來(lái)運(yùn)動(dòng)療法如快走、慢跑、拖地、平地騎車等，注意老年人活動(dòng)要適度，劇烈運(yùn)動(dòng)可致血糖降低。

2.1.4尿液的監(jiān)測(cè)注意觀察患者尿液的顏色、性質(zhì)及量，并進(jìn)行留置尿管嚴(yán)格觀察，定期給予檢查尿常規(guī)，當(dāng)患者出現(xiàn)少尿或無(wú)尿時(shí)，應(yīng)適當(dāng)限制液體輸入量與輸入速度，當(dāng)出現(xiàn)肉眼血尿時(shí)及時(shí)留取標(biāo)本送檢，檢查尿比重下降及蛋白尿表明腎功能受損。尿素氮、血肌酐的監(jiān)測(cè)：嚴(yán)格定期檢查血Bun或Cr，必要時(shí)查B微蛋白，因?yàn)檫@兩者是早期檢測(cè)腎功能最為明顯的參數(shù)[1]及時(shí)留取血標(biāo)本送檢，早期發(fā)現(xiàn)腎功能病變，并給予有效處理。電解質(zhì)、酸堿平衡的監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密觀察注意患者有無(wú)高血鉀的臨床表現(xiàn)。在ARF少尿時(shí)期，排鉀減少，或者長(zhǎng)期使用保鉀利尿劑，導(dǎo)致血液中高血鉀癥，嚴(yán)重時(shí)患者可出現(xiàn)心律失常、周身無(wú)力、惡心嘔吐甚至呼吸困難等癥狀。

2.2血液透析的護(hù)理措施

2.2.1病情監(jiān)測(cè)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)患者的生命體征，隨時(shí)并定期進(jìn)行測(cè)量生命體征一次，并對(duì)于動(dòng)態(tài)的中心靜脈壓進(jìn)行觀察；觀察患者的意識(shí)狀態(tài)的改變，觀察瞳孔形態(tài)、肢體末梢循環(huán)及肢體活動(dòng)等情況，并對(duì)出現(xiàn)的異?，F(xiàn)象及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并配合有效的搶救；如患者使用呼吸機(jī)輔助治療時(shí)，必須嚴(yán)格觀察呼吸機(jī)的工作狀態(tài)，準(zhǔn)確記錄患者的呼吸支持模式，潮氣量、呼吸頻率、壓力支持等數(shù)值，對(duì)于呼吸機(jī)的報(bào)警要及時(shí)給予處理。

2.2.2應(yīng)用肝素預(yù)沖技術(shù)在建立血液透析治療之前，必須將機(jī)器使用500ml的等滲鹽水進(jìn)行循機(jī)，運(yùn)用250ml的等滲鹽水+6250U的肝素鈉將濾器及管路進(jìn)行預(yù)沖，可以排除管路及濾器內(nèi)的小氣泡，并且肝素能夠吸附在濾器的膜上，防止血液在膜上形成凝血[8]。在進(jìn)行預(yù)充時(shí)要準(zhǔn)確掌握抗凝劑的劑量及速度。

2.2.3防止空氣栓塞在進(jìn)行血液透析治療時(shí)在置換液用完后，床旁血液凈化機(jī)器會(huì)出現(xiàn)相關(guān)的報(bào)警提示，進(jìn)行更換置換液時(shí)注意防止空氣從管路進(jìn)入血管通路中，如發(fā)生有少量的空氣進(jìn)入，可以及時(shí)的從靜脈壺側(cè)管抽出空氣，避免發(fā)生血液停滯導(dǎo)致凝血。

2.2.4透析過(guò)程中常見癥狀的觀察處理①缺血性心臟病。心血管疾病是糖尿病患者最嚴(yán)重而突出的問(wèn)題，是其主要的死亡原因。腎病透析患者長(zhǎng)期高血壓、高血糖、血脂異常必然加重動(dòng)脈粥樣硬化，是動(dòng)脈粥樣硬化快速發(fā)展的高危人群。透析過(guò)程中，患者突然出現(xiàn)胸悶、心悸，氣短以及胸背疼痛等，提示有心肌缺血的發(fā)生。終末期腎病患者無(wú)癥狀心肌缺血多見，因此護(hù)士要認(rèn)真觀察病情，監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)上的心電圖變化，隨時(shí)了解動(dòng)態(tài)變化，以預(yù)防心律失常及心肌缺血的發(fā)生。②發(fā)熱癥狀：由于血液透析患者的機(jī)體免疫力均下降，且常有很多并發(fā)癥存在，因此易發(fā)感染的機(jī)率無(wú)形中增高[9]。最常見感染的部位有：血管通路、泌尿系、呼吸系統(tǒng)以及腹腔內(nèi)等。如果患者出現(xiàn)高熱不退，應(yīng)及時(shí)查找發(fā)熱的原因，觀察有無(wú)血管通路感染；肺部感染、泌尿系感染等現(xiàn)象。

2.2.5臨床指標(biāo)檢測(cè)①尿液的監(jiān)測(cè)：注意觀察患者尿液的顏色、性質(zhì)及量，并進(jìn)行留置尿管嚴(yán)格觀察，定期給予檢查尿常規(guī)，當(dāng)患者出現(xiàn)少尿或無(wú)尿時(shí)，應(yīng)適當(dāng)限制液體輸入量與輸入速度，當(dāng)出現(xiàn)肉眼血尿時(shí)及時(shí)留取標(biāo)本送檢，檢查尿比重下降及蛋白尿表明腎功能受損。②尿素氮、血肌酐的監(jiān)測(cè)：嚴(yán)格定期檢查血Bun或Cr，必要時(shí)查B微蛋白，因?yàn)檫@兩者是早期檢測(cè)腎功能最為明顯的參數(shù)[10]，及時(shí)留取血標(biāo)本送檢，早期發(fā)現(xiàn)腎功能病變，并給予有效處理。③電解質(zhì)、酸堿平衡的監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密觀察注意患者有無(wú)高血鉀的臨床表現(xiàn)。在ARF少尿時(shí)期，排鉀減少，或者長(zhǎng)期使用保鉀利尿劑，導(dǎo)致血液中高血鉀癥，嚴(yán)重時(shí)患者可出現(xiàn)心律失常、周身無(wú)力、惡心嘔吐甚至呼吸困難等癥狀[11]。

2.3營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)

2.3.1無(wú)機(jī)鹽DN患者在飲食中應(yīng)嚴(yán)格控制食鹽的攝入量，一般以6g/d以內(nèi)為宜。碘能夠?qū)δ懝檀嫉奈债a(chǎn)生抑制，能夠清除動(dòng)脈壁沉著的膽固醇，并影響鈣鹽在血管壁的沉積，改善動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生因素。歐風(fēng)榮等人證明[12]鈣、鎂離子維持心肌離子的平衡起到至關(guān)重要的作用，當(dāng)患者鎂離子缺乏時(shí)，糖的利用率明顯的降低，機(jī)體胰島素需要量增加，導(dǎo)致脂代謝紊亂，因此易形成動(dòng)脈粥樣硬化。

2.3.2膳食纖維膳食纖維延緩胃的排空，減慢糖的吸收，減慢血糖峰值過(guò)高。還使機(jī)體產(chǎn)生飽腹感。黃振國(guó)研究發(fā)現(xiàn)[13]膳食纖維可以增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，并能有效的利于葡萄糖，可以降低血中三酰甘油的水平，降低心血管病的發(fā)病率。3小結(jié)

對(duì)于糖尿病腎病的患者實(shí)施綜合護(hù)理是至關(guān)重要的，能夠明顯的提高患者的臨床治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的滿意度。俗話說(shuō)的好：三分治療七分護(hù)理“，對(duì)于護(hù)理質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到患者的病情發(fā)展、病程的長(zhǎng)短以及臨床治療效果，能夠使患者處于良好的治療環(huán)境與治療狀態(tài)下，必須實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施，才能夠促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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