吳麗娟

【關(guān)鍵詞】腸瘺患者；護理觀察；體會

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.421文章編號：1004-7484（2014）-01-0353-01

腸瘺是消化道手術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一。其治療難度大、死亡率高。隨著臨床醫(yī)學水平、對感染的控制及營養(yǎng)支持技術(shù)的不斷提升，其治療原則已由早期手術(shù)治療轉(zhuǎn)為保守治療，爭取自愈，其中包括：早期充分引流、控制感染、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、營養(yǎng)支持及合理應(yīng)用生長抑素與生長激素等[1-2]。我院2009-2012年共收治腸外瘺患者22例，均接受了綜合護理，療效顯著，我們對其進行了觀察及總結(jié)，現(xiàn)報告如下：

1臨床資料

本組男9例，女13例，年齡32-68歲。其中，外傷性小腸破裂修補術(shù)后小腸瘺2例、膽腸吻合口瘺1例、胃惡性腫瘤術(shù)后十二指腸殘端瘺4例，全胃切除術(shù)胃空腸吻合口瘺1例、結(jié)腸腫瘤術(shù)后結(jié)腸瘺7例，經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺5例。本組6例為外院轉(zhuǎn)入，入院時已發(fā)生腸瘺4-12d，其余16例為本院住院患者。住院時間16-115d，平均82d。治愈19例（擇期手術(shù)5例，自行愈合14例），轉(zhuǎn)院1例，死亡1例、自動出院1例。

2護理觀察及體會

2.1基礎(chǔ)護理腸瘺患者由于瘺口持續(xù)消化液流出及需持續(xù)雙套管沖洗引流，多需長期臥床，因此我們首先應(yīng)協(xié)助其定時翻身、按摩受壓部位（包括應(yīng)用氣墊圈及氣墊床者），防止褥瘡形成。褥瘡已形成者，應(yīng)每日換藥，瘡面局部吹氧治療及理療，保持瘡面干燥，恢復(fù)效果較好。另外，由于病人長期臥床，活動較少，為防止墜積性肺炎、肺不張發(fā)生，還要鼓勵患者咳痰，如咳痰費力者可叩背咳痰，必要時應(yīng)用化痰藥物或抗生素控制肺內(nèi)感染。囑患者在床上活動下肢及定時按摩下肢防止下肢深靜脈血栓的形成?？谇蛔o理日2次，保持口腔清潔十分必要。如有發(fā)熱者可物理降溫或藥物退熱。

2.2觀察指標由于患者瘺口每天都有大量消化液流出，其中包含大量水、電解質(zhì)、微量元素及酸堿等物質(zhì)，應(yīng)密切觀察患者意識狀態(tài)、液體出入量、雙套管沖入量及吸出量、體溫、脈搏、血壓、心率、皮膚溫度及彈性、有無腹脹及排氣排便。同時動態(tài)監(jiān)測肝功、腎功、電解質(zhì)、血糖、微量元素及酸堿平衡變化，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整補液方案。

2.3瘺口護理瘺口由于長期消化液腐蝕，會有局部紅、腫、熱、痛，造成患者痛苦，應(yīng)持續(xù)雙套管沖洗及吸引，每天換藥，表面涂以氧化鋅軟膏，必要時可局部理療，保持瘺口周圍皮膚干燥，并覆以干燥無菌紗布，消化液滲出則及時更換。護理目標為促進瘺口逐漸縮小、愈合，必要時可使用蝶形膠布拉攏瘺口周圍皮膚，減小瘺口面積，促進愈合。

2.4雙套管的護理腸瘺患者每日會有大量消化液流出，如其大量積存不但會腐蝕皮膚而且會引起腹腔感染，感染波散則勢必導(dǎo)致治療失敗。為防止此種情況發(fā)生，可采用雙套管持續(xù)沖洗及吸引消化液。引流管長度適宜，防止患者翻身、活動時壓迫扭曲管道堵塞管道。每日沖洗液體量一般控制在3000-5000毫升（約40-50滴/分），輸入速度快于吸引速度則引起液體外溢。為防止吸引管側(cè)孔貼壁，吸引器壓力不宜過高，壓力一般維持在-10-20kPa[3]。此外，由于腹腔感染，部分組織壞死脫落容易堵塞吸引管側(cè)孔，應(yīng)注意及時更換及清洗引流管。注意觀察雙套管沖入液體量及吸出液體量。部分瘺口周圍皮膚條件允許患者可采用兩件式造口袋覆蓋瘺口，雙套管固定于兩件式造口袋底盤進行沖洗引流，此法固定雙套管較方便，且防止皮膚腐蝕效果較好[4]。

2.5營養(yǎng)支持的護理腸瘺患者大量消化液流失，每日損失大量水、電解質(zhì)及微量元素，且長期處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝增強，大量蛋白質(zhì)分解，因此營養(yǎng)支持治療不可缺少。在腸瘺發(fā)生早期，不能經(jīng)口進食，均采用完全腸外營養(yǎng)（TPN），TPN實施途徑為周圍靜脈或中心靜脈。中心靜脈對患者血管刺激性較小，可減輕患者痛苦，其導(dǎo)管護理尤為重要，深靜脈置管處的敷料常規(guī)每日更換一次，輸液管每日更換，導(dǎo)管與輸液管的連接處應(yīng)用無菌紗布包裹，每日更換。應(yīng)用TPN時，需要調(diào)節(jié)其輸液速度，液體輸入速度不宜過快，以免導(dǎo)致心衰的發(fā)生。為補充腸瘺患者每日丟失的大量液體，其每日液體入量往往很大，其輸液速度也不宜過慢。在給予TPN同時，為減少消化液分泌，應(yīng)給予生長抑素治療[2]。

當患者病情穩(wěn)定，瘺口逐漸縮小時，應(yīng)由TPN逐漸過渡為腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），同時應(yīng)用生長激素皮下注射[2]。EN可經(jīng)鼻腸管實施，其輸入量及速度由少到多，記錄每日輸入次數(shù)及量，觀察患者有無腹痛、腹脹及排氣、排便情況。輸入速度以保證患者每日營養(yǎng)入量及無腹痛腹脹為宜。另外，為防止鼻腸管堵塞，應(yīng)每日應(yīng)用生理鹽水20-40毫升沖管2次。腸內(nèi)營養(yǎng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑短肽型，可減少殘渣的形成及利于腸道吸收。皮下注射生長激素須按醫(yī)囑時間準點執(zhí)行，在生長激素溶解過程中避免振蕩，將溶劑延瓶壁緩緩注入，避免直接沖擊瓶內(nèi)粉劑破壞生長激素化學結(jié)構(gòu)，輕輕搓動待其完全溶解后即刻給患者注射。

2.6其他由于患者多經(jīng)過多次手術(shù)，且在發(fā)生腸瘺前均未有充分心理準備，大多患者會出現(xiàn)精神緊張、失落、悲觀、意志消沉等癥狀。在護理過程中，要向其介紹護理重要性及必要性，并介紹成功病歷，安慰并鼓勵患者，使患者在勇于面對現(xiàn)實、適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換的同時對自身疾病的康復(fù)恢復(fù)信心，積極配合治療。

患者長期臥床，其下肢運動功能勢必有所下降，在腸瘺治療后期，消化液溢出量減少，可采用造口袋覆于瘺口周圍，防止消化液外溢，使患者可適度下床活動，防止下肢肌肉萎縮及深靜脈血栓的形成，同時可恢復(fù)自信心。

3總結(jié)

在腸瘺患者的治療過程中，應(yīng)密切觀察患者精神狀態(tài)、生命體征及化驗指標，瘺口、雙套管、營養(yǎng)支持的護理尤為重要。同時不應(yīng)忽視對患者心理狀態(tài)的呵護及鼓勵。

參考文獻

[1]任建安，黎介壽.重視腸瘺的早期診斷和快速治療[J].中華胃腸外科雜志，2006，9（4）：279-280.

[2]任建安，姜軍，顧軍.營養(yǎng)支持加用生長抑素、生長激素促進腸外瘺快速自愈[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，1998，5（3）：125-128.

[3]葉向紅，彭南海，李維勤，等.汶咱地震致腸外瘺患者行“腸瘺快速治療”的護理[J].中華護理雜志，2009，44（4）：346-347.

[4]高艷紅，管曉萍，林牡丹，等.兩件式造口袋在外科腸瘺沖洗中的應(yīng)用[J].中華護理雜志，2011，46（6）：620.