吳燕

【摘要】目的探討合并胸部損傷嚴(yán)重多發(fā)傷的護(hù)理干預(yù)。方法選取我科收治的胸部損傷嚴(yán)重多發(fā)傷的患者22例進(jìn)行分析討論，根據(jù)患者的病情采取急救措施和有效的護(hù)理干預(yù)方法。結(jié)果此組患者經(jīng)過搶救以及護(hù)理后搶救成功率為91.0%，搶救無效臨床死亡2例。結(jié)論對于合并胸部損傷嚴(yán)重多發(fā)傷的患者早期采取有效的急救護(hù)理干預(yù)措施可以糾正休克發(fā)生，能有效的恢復(fù)機(jī)體的循環(huán)血量，積極處理原發(fā)病可以防止并發(fā)癥及繼發(fā)性損傷，是搶救成功的關(guān)鍵措施。

【關(guān)鍵詞】胸部損傷；多發(fā)傷；護(hù)理干預(yù)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.420文章編號：1004-7484（2014）-01-0352-02

嚴(yán)重多發(fā)傷合并胸部損傷的患者常發(fā)生于交通事故或高處墜落，且一般合并有其他部位的損傷，如不進(jìn)行及時(shí)、有效地救治，極易發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或多臟器功能衰竭（MODS）[1]。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是胸部受損后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，直接危及病人的生命。筆者現(xiàn)將22例合并胸部損傷嚴(yán)重多發(fā)傷的護(hù)理干預(yù)匯報(bào)如下。

1資料和方法

1.1臨床資料選取我科收治合并胸部損傷嚴(yán)重多發(fā)傷的患者22例進(jìn)行分析討論，其中男性患者14例，女性患者8例；年齡15-77歲之間，平均年齡在39。18±3.23歲。全部發(fā)生多發(fā)肋骨骨折的患者，期骨折肋骨為2-11根。出現(xiàn)連枷胸的患者10例，血?dú)庑氐幕颊?例，縱隔氣腫的患者3例，肺挫傷的患者6例，合并四肢傷的患者2例，其中出現(xiàn)休克的患者6例。參照2000年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制訂的ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，22例病人有9例分別于受損后3h至2d內(nèi)診斷為ARDS。其典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)急性呼吸困難，呼吸頻率在30-50次/min，患者煩躁不安并心率加快，出現(xiàn)口唇及甲床紫紺，給予持續(xù)高流量吸氧癥狀無改善，肺部可聽診濕啰音，伴有低氧血癥，胸片可見兩肺斑片狀陰。

1.2方法此組胸部損傷的患者中非手術(shù)治療6例，手術(shù)治療16例，胸腔閉式引流術(shù)的患者12例，其中開胸行止血術(shù)的4例、肺修補(bǔ)1例、肺葉切除2例，胸壁外固定9例。

2救治及護(hù)理

2.1保持呼吸道通暢嚴(yán)重胸部受損的患者呼吸道內(nèi)常有大量血液、分泌物等瘀積，易產(chǎn)生呼道梗阻，及時(shí)清理呼吸道內(nèi)分泌物并給予氧療。觀察患者血氧飽和度值并快速給予急查血?dú)夥治觯l(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度值低，動脈血氧分壓降低，立即給予行氣管插管給予呼吸機(jī)輔助治療。

2.2快速評估傷情胸部受損的病人需立即區(qū)分出是開放性、閉合性還是張力性的損傷，若為開放性損傷的病人需要立即將開放性轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性，可以用大塊凡士林紗布或者加厚紗布墊在受損部位，在病人深呼氣末敷蓋創(chuàng)口并妥善包扎固定；張力性氣胸的病人，急救最主要措施在于迅速行胸腔排氣解壓；出現(xiàn)多根多處閉合性肋骨骨折時(shí)，首先用厚敷料覆蓋于胸壁局部軟化區(qū)，最后用繃帶在胸部加壓固定，不免出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動。

2.3迅速建立靜脈通道胸部受損病情較為嚴(yán)重，病情發(fā)展較迅速，隨時(shí)可能危及生命，要求護(hù)士迅速接診進(jìn)行有效地處理，立即監(jiān)測生命體征的各項(xiàng)指證，觀察病人神志、面色、出血以及受傷部位的情況。對病人傷情進(jìn)行快速評估，對失血性休克的病人立即給予建立有效地靜脈通路，給予擴(kuò)容補(bǔ)充血容量治療。并進(jìn)行緊急驗(yàn)血，備血。護(hù)士根據(jù)病人病情變化嚴(yán)格掌握輸液的速度，防止發(fā)生肺水腫。

2.4胸腔閉式引流術(shù)胸腔閉式引流是胸部受損的患者最常用的治療方法之一，協(xié)助患者取半臥位；根據(jù)體征和胸片X線檢查，明確病人胸腔內(nèi)氣體或液體的部位，引流氣體是選擇在患側(cè)鎖骨中線第2間或者腋中線第3肋間插管；引流液體是在腋中線或者腋后線之間的第6-8肋間。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行插管。將水封瓶放置于病人胸部水平下60-100cm處；妥善固定防止傾倒，定期擠壓引流管避免發(fā)生堵塞，避免引流管發(fā)生扭曲、受壓、滑脫等現(xiàn)象；密切觀察引流管水柱波動情況以及引流液的量、性質(zhì)、顏色，有無氣泡溢出等現(xiàn)象；更換引流瓶時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，并用雙止血鉗進(jìn)行夾閉。

2.5呼吸機(jī)使用此組病人使用呼吸機(jī)輔助治療的患者有11例，采用同步間歇指令通氣模式（SIMV），設(shè)定潮氣量為6-8ml/KG，呼氣末正壓（PEEP）設(shè)置為4-8mmH2O，F(xiàn)i02最初設(shè)定為80%-100%，以快速糾正低氧血癥，復(fù)查血?dú)夥治龊?，待動脈血氧分壓恢復(fù)正常時(shí)逐步降低并維持Fi02在40%左右即可。并根據(jù)病人血?dú)夥治霰O(jiān)測結(jié)果，隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)各參數(shù)指標(biāo)。

2.5.1人工氣道的護(hù)理及吸痰方法氣管插管與氣管切開時(shí)呼吸道失去了正常的濕化及加溫作用，但是機(jī)械通氣有霧化罐，將呼吸機(jī)的霧化罐內(nèi)的水溫調(diào)至在35-38℃，這樣才能使氣體由機(jī)器送到患者氣道內(nèi)的溫度達(dá)到35-37℃[3]?？梢赃x用主動加溫加濕器進(jìn)行氣道管理，可以遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療氣道干燥和預(yù)防肺部感染的發(fā)生。清理人工氣道內(nèi)的分泌物，正確方式吸痰，必須密切評估患者的吸痰指證：人工氣道內(nèi)見到痰液涌出；患者咳嗽或者忽然發(fā)生呼吸窘迫；機(jī)械通氣報(bào)警，氣道壓力過高；肺部聽診大量痰鳴音；SPO2急劇下降。有其中一項(xiàng)指證應(yīng)迅速給予吸痰，吸痰前要給與純氧吸入。吸痰壓力-100-120mmHg，選擇合適的吸痰管，吸痰管的型號=人工氣道的型號×2-2[4]。應(yīng)用機(jī)械通氣治療最好選用密閉式吸痰管，這樣可也嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，減少感染的發(fā)生率。吸痰時(shí)間不宜過長，每次不要超過15s，兩次間隔時(shí)間3-5s連續(xù)不要超過三次；吸痰時(shí)插入深度為12-20cm，從深部左右旋轉(zhuǎn)向上提拉；痰液粘稠不易咳出者給予配合霧化吸入稀釋痰液。吸痰時(shí)注意觀察患者的生命體征，如果發(fā)現(xiàn)患者心率呼吸加快立即停止吸痰。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做到待氣管如血管。注意吸鼻腔的吸痰管要與吸氣管的分開。

2.5.2基礎(chǔ)護(hù)理做好口腔護(hù)理，采用兩人配合的方式，一人固定氣管，一人進(jìn)行口腔護(hù)理，注意口腔護(hù)理時(shí)的漱口水不要誤吸到氣道內(nèi)造成感染，每日做2至3次。保持床鋪整潔舒適，皮膚每日擦洗兩次，按時(shí)翻身扣背按摩身體受壓部位的皮膚，防止發(fā)生壓瘡。給予機(jī)體補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，可以使用鼻胃管或者遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)靜脈滴注。

2.6疼痛的護(hù)理疼痛可以使呼吸受到限制，護(hù)士應(yīng)保持病室環(huán)境安靜，避免周圍不良刺激的發(fā)生，適時(shí)與病人進(jìn)行溝通，分散病人的注意力，提高疼痛閾值[4]。指導(dǎo)病人有效咳嗽咳痰的方法，不要因?yàn)楹ε绿弁淳筒贿M(jìn)行咳嗽與翻身，向病人講解翻身與咳嗽對疾病的意義，使病人理解和配合，如患者疼痛加重應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予止痛措施。

2.7病情觀察行床邊心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的心率、呼吸、血壓、血氧飽和度并準(zhǔn)確記錄。觀察患者的神志意識、瞳孔、面色、口唇甲床，四肢是否濕冷等。觀察患者的呼吸形態(tài)變化，低氧血癥改善情況。注意觀察給予機(jī)械通氣治療前后生命體征的是否有所改變，如脫機(jī)后患者的生命體征指證升高20%則提示脫機(jī)失敗，患者自主呼吸功能不完善，應(yīng)繼續(xù)給予機(jī)械通氣輔助呼吸治療。

3總結(jié)

胸部受損的病人救治原則主要是糾正呼吸以及循環(huán)系統(tǒng)的紊亂，如搶救及護(hù)理措施不及時(shí)，會給患者造成嚴(yán)重的危害，甚至發(fā)生死亡。因此，及時(shí)有效地對病人施行救治與護(hù)理，可以防止休克和呼吸衰竭的發(fā)生，提高病人的治愈率，保證患者生命安全。

參考文獻(xiàn)

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