徐國芳 陳賽 張秀銀

【摘要】經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術(shù)（peripherally inserted central catheter，PICC）因其避免了外周靜脈的反復(fù)穿刺、留置時間長、安全性能較高、操作方便、一次置管成功率高的特點，在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。其中，腫瘤患者因需要多次反復(fù)化療，PICC成為了最佳選擇。避免了反復(fù)靜脈穿刺所導(dǎo)致的機(jī)械性靜脈炎或化療藥物外滲的化學(xué)性靜脈炎與組織壞死。但隨之而來的并發(fā)癥也頻頻發(fā)生，尤其是微血栓的形成，給患者造成很大的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至危及患者生命安全。我科自2010-01至今2013-09開展PICC置管術(shù)121例患者，其中12例發(fā)生靜脈血栓?？偨Y(jié)發(fā)生血栓形成的相關(guān)因素，現(xiàn)將原因及護(hù)理對策介紹如下。

【關(guān)鍵詞】PICC置管術(shù)；血栓形成；預(yù)防；護(hù)理

1臨床資料

本組12例患者，其中男性2例，女性10例，年齡31-68歲，平均年齡52.7歲。其中乳腺癌7例、胃癌3例、直腸癌2例。PICC導(dǎo)管留置時間31-157天。合并疾病為：高血壓病2例，糖尿病2例、隱匿性上腔靜脈血栓1例。

2結(jié)果

12例患者血栓發(fā)生在置管管后14-157天，平均94天。其中有9例表現(xiàn)為明顯置管側(cè)上肢腫脹、疼痛、皮溫增高，皮膚顏色發(fā)紺，3例表現(xiàn)為患肢輕微腫脹及肌肉酸脹，疼痛。精確診，鎖骨下靜脈5例，肘靜脈4例，腋靜脈3例。12例患者在拔出導(dǎo)管及溶栓和抗凝治療2-7天后癥狀逐漸緩解。3原因分析

3.1患者因素腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，使機(jī)體屬于易栓狀態(tài)。[1]腫瘤細(xì)胞可直接活化凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成，或通過與機(jī)體細(xì)胞相互作用而產(chǎn)生或表達(dá)促凝血因子，腫瘤細(xì)胞也可直接侵犯血管或通過分泌血管穿透性因子而損傷內(nèi)皮細(xì)胞。

3.2導(dǎo)管因素PICC導(dǎo)管的機(jī)械性刺激、不規(guī)范操作可使血管內(nèi)皮損傷，另外留置的導(dǎo)管作為體內(nèi)異物不利于血液回流，常引起局部血管炎性反應(yīng)，也有利于血栓形成，易形成深靜脈血栓。導(dǎo)管植入后，體表被血漿、組織蛋白包裹；纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)面沉積；細(xì)菌附著其上，并迅速被生物膜包裹，免受機(jī)體吞噬，因此形成血栓。[2]

3.3化療藥物作用如順鉑、環(huán)磷酰胺、長春新堿等，均可以引起血管纖維化和血管內(nèi)皮的損傷，促使癌癥患者并發(fā)血栓性疾病。亦有研究報道，輸注血制品、高滲性溶液等都可增加PICC相關(guān)靜脈血栓的風(fēng)險。

3.4護(hù)理人員因素導(dǎo)管維護(hù)方法錯誤：高滲靜脈內(nèi)營養(yǎng)液或抽取血標(biāo)本后，未及時用足量生理鹽水封管；兩次化療中間休息時期未執(zhí)行每周維護(hù)管道1次，均易致導(dǎo)管阻塞。4護(hù)理

4.1血栓形成的預(yù)防

4.1.1適度活動指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體適度活動，避免置管側(cè)肢體做提重、過度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)及屈肘運動，導(dǎo)致導(dǎo)管隨肢體運動增加對血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激?？蛇M(jìn)行手及手腕部的運動（握拳、旋腕、手指運動）及抬臂運動，以促進(jìn)穿刺側(cè)上肢的血液循環(huán)。長期臥床、偏癱患者應(yīng)做被動運動。在輸液及睡眠時避免壓迫置管側(cè)肢體，致血液流動緩慢。

4.1.2炎癥預(yù)防

4.1.2.1操作前，導(dǎo)管選擇，根據(jù)患者置管目的及血管情況選擇合適型號的導(dǎo)管。盡量選擇較細(xì)管腔而又不影響治療的導(dǎo)管。

4.1.2.2操作中，嚴(yán)格無菌操作，盡量一次置管成功，減少穿刺次數(shù)，動作輕柔，減少對血管粘膜的刺激。牢固固定，并適當(dāng)按壓30min。當(dāng)天不宜大幅度活動，可以局部按壓后再活動。

4.1.2.3置管后第二天常規(guī)換藥一次，因穿刺處出血導(dǎo)致刺激局部組織，預(yù)防局部炎癥發(fā)生。以后改成常規(guī)換藥，如有滲出及時換藥。

4.1.2.4也可于穿刺點上方貼10×10增強(qiáng)型透明貼對預(yù)防靜脈炎效果更佳。[3]

4.1.3患肢觀察指導(dǎo)患者在置管側(cè)肢體出現(xiàn)不適感覺時應(yīng)及時報告，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓。有以下癥狀之一應(yīng)及時行血管B超檢查是否有血栓形成。

4.1.3.1觀察沿靜脈走向有無紅腫、疼痛等類似靜脈炎的癥狀。

4.1.3.2仔細(xì)觀察置管側(cè)上肢肢體有無腫脹、疼痛、皮溫增高及皮膚顏色變化，及時發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的癥狀。

4.1.3.3注意靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者主觀感覺置管側(cè)肢體、腋窩、肩臂部酸脹疼痛時，應(yīng)給予高度重視。

4.1.3.4在出現(xiàn)以上三條癥狀，經(jīng)B超排除血栓，對癥處理三天后無效，再次復(fù)查B超，是否有血栓形成。

4.1.4動態(tài)檢測血常規(guī)變化，如置管期間出現(xiàn)血小板升高，應(yīng)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑行相應(yīng)抗凝處理并監(jiān)測置管側(cè)上肢血管內(nèi)有無靜脈內(nèi)膜粗糙、血流緩慢及血栓形成。

4.2血栓形成后的護(hù)理如果疑似血栓形成，應(yīng)立即進(jìn)行血管造影或多普勒超聲檢查，確診后，與血管外科聯(lián)系，可先不急于拔管，可利用PICC管將溶栓藥物直接作用于栓子處，邊溶栓邊拔管，溶栓期間要做好患者的護(hù)理工作。

4.2.1心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)主動與患者交流，減輕其緊張恐懼心理，并講解深靜脈血栓發(fā)生的過程及溶栓治療的必要性、安全性以及注意事項，使患者對治療心中有數(shù)，保持良好的心境，積極配合治療和護(hù)理。

4.2.2患肢的護(hù)理急性期患者絕對臥床休息7-14天，抬高患肢20°-30°，以促進(jìn)血液回流，每日測量患肢、健肢同一水平臂圍，觀察對比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動脈搏動，做好記錄及時判斷效果。

4.2.3嚴(yán)禁冷熱敷由于熱敷促進(jìn)組織代謝，同時增加動脈血流，引起腫脹加重。增加氧耗量，對患者無益，冷敷會引起血管收縮，不利于解除疼痛和建立側(cè)肢循環(huán)（淺靜脈血栓者請示血管外科遵醫(yī)囑給予栓塞淺靜脈涂抹喜療妥霜約0.2cm，每天2-3次，每次10-15分鐘，以促進(jìn)喜療妥霜的透皮吸收。此方法可迅速改善患者局部疼痛腫脹的癥狀。）

4.2.4避免患肢輸液和靜脈注射（淺靜脈血栓PICC導(dǎo)管保留者，可請示醫(yī)生可否在PICC導(dǎo)管處輸液）。

4.2.5注意出血傾向，監(jiān)測患者血常規(guī)、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間。

4.2.6預(yù)防肺栓塞的形成血栓形成后1-2周內(nèi)最不穩(wěn)定，栓子極易脫落，要十分警惕肺栓塞的發(fā)生。脫落的栓子可隨靜脈回流入心臟而進(jìn)入肺動脈，導(dǎo)致肺栓塞，甚至危及病人的生命。所以對血栓形成病人除了積極抗凝、溶栓等綜合治療外，急性期病人應(yīng)臥床1-2周，防止一切使靜脈壓增高的因素，避免栓子脫落。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，如有病人突然出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺，甚至休克，應(yīng)考慮肺栓塞發(fā)生。立即報告醫(yī)生及時處理5討論

PICC方法因具有安全、可靠、留置時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點而得到在臨床日益廣泛的應(yīng)用，并取得顯著效果。腫瘤患者在應(yīng)用PICC置管化療時，由于腫瘤患者血液高凝狀態(tài)，加之化療藥物和PICC直觀的影響，靜脈血栓發(fā)生率較高。置管及維護(hù)等各環(huán)節(jié)和過程中，護(hù)理上稍有不足就會造成PICC堵管而增加病人的痛苦。所以通過本文，目的是為了減少PICC堵管的發(fā)生率以及血栓形成后要處理及時、護(hù)理得當(dāng)?shù)闹匾?，減輕病人的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]程燕，蔡欣.惡性腫瘤與血栓[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2010，15（4）：376-379.

[2]楊宏宇.中央靜脈導(dǎo)管的護(hù)理[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，1999，1（3）：103.

[3]宋宇，王欣然，韓斌如.PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的防護(hù)進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2008，43（3）：266-7.