高艷琴

【關(guān)鍵詞】兒科；不合理用藥

藥物是把“雙刃劍”，具有兩面性：合理應(yīng)用-治愈疾病，緩解疼痛，改善患者生活質(zhì)量；用藥不當(dāng)-可使病人遭受其毒副作用的損害。藥物不良事件的發(fā)生主要有：藥物不良反應(yīng)；用藥失誤；藥品質(zhì)量問題。下面以我院兒科為例，對臨床不合理用藥進(jìn)行分析如下：1指征不明確

對于兒科應(yīng)用抗菌藥物，無論是臨床醫(yī)師還是患兒家長都存在著認(rèn)識上的誤區(qū)。不管患兒病情輕重，有沒有明確診斷之前就應(yīng)用抗菌藥物，有些一開始就用三線抗菌藥物，把抗菌藥物作為一種萬能藥物來應(yīng)用，甚至認(rèn)為所有抗菌藥物越新越好，越貴越好，使無指征用藥的現(xiàn)象愈演愈烈。2不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥、合并用藥過多，藥物配伍不當(dāng)

2.1在兒科使用抗菌藥物時，常出現(xiàn)抗菌藥物的聯(lián)合用藥，主要表現(xiàn)為雙聯(lián)、三聯(lián)應(yīng)用，甚至出現(xiàn)四聯(lián)應(yīng)用，這種多管齊下的給藥方式，極易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。同時造成機(jī)體內(nèi)菌群失調(diào)或增加其他不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)會。

2.2藥物相互作用頭孢類（頭孢曲松）與氨基糖苷類（奈替米星）合用，發(fā)生腎臟損害的危險增大，另有報道β內(nèi)酰胺類可導(dǎo)致氨基糖苷類的體外失活。合用時兩藥的給藥時間間隔1h以上，并且在給予第二種藥物時，應(yīng)使用空白輸液沖洗給藥通路。3不恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑

靜脈輸注抗生素的作用迅速而有效，但較口服等其他給藥途徑的安全性低，且發(fā)生的不良反應(yīng)的概率較高；但由于醫(yī)師、患兒家長雙方對濫用注射劑的危害性認(rèn)識不足，多將靜脈給藥作為首選。4不合理的用藥療程，療程過長或過短

用藥劑量、療程不當(dāng)是兒科藥物不良反應(yīng)的主要因素之一?？咕幬锏膭┝坎蛔慊虔煶踢^短，達(dá)不到治療效果，同時還容易導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生。還有醫(yī)師對患兒的病因不明確，對藥物的主要抗菌譜、體內(nèi)過程及藥費(fèi)情況等了解不全，而采取“試試看”，在療程未到?jīng)]有依據(jù)的情況下盲目更換抗菌藥物，導(dǎo)致費(fèi)錢誤病。

5藥物劑量、頻率相關(guān)的不合理醫(yī)囑，如劑量過大或不足。大都見于小兒、老年人用藥等

5.1超劑量屬于超劑量的醫(yī)囑，主要涉及抗感染類藥物，且以青霉素和頭孢菌類素為多。究其因，可能與類酰胺類藥物的抗菌作用于其血液濃度超過細(xì)菌最低抑菌濃度或最低殺菌濃度有關(guān)。一般血液濃度超過MIC或MBC的持續(xù)時間越長抗菌作用越強(qiáng)，治療效果越好。在日劑量不變的前提下，小劑量、短間隔給藥治療效果可能較大劑量、長間隔給藥好。

5.2用藥頻率偏低屬于用藥頻率偏低的醫(yī)囑絕大部分為β內(nèi)酰胺類藥物，這可能在臨床實(shí)踐中考慮到許多抗菌藥物達(dá)到有效濃度后，其作用尚可持續(xù)一段時間；另外，考慮到患者的依從性，頻繁給藥容易引起患者的依從性差。所以將用藥頻率降低，采用一日1次給藥。在常用的頭孢菌素類抗生素中，除頭孢曲松的t1/2為7-8h，其余為1-2小時。在青霉素類抗生素中，不管是天然的還是半合成的，其常見品種的t1/2約在1h。一般情況下，青霉素類、頭孢類藥物可采用每6-8小時給藥1次，t1/2長者如頭孢曲松治療重癥感染時則可采用每12h給藥1次。6重復(fù)用藥

屬于重復(fù)用藥的醫(yī)囑主要為合用復(fù)方制劑和合用同類藥物。

6.1合用復(fù)方制劑此類醫(yī)囑中胰島素與三磷酸腺苷輔酶胰島素合用較為常見，其次為維生素C與水溶性維生素合用。這與目前市場上復(fù)方制劑品種增加、制劑名稱通常采用商品名且組成成分復(fù)雜有關(guān)。

6.2合用同類藥物常見的用藥方案為：青霉素鈉（480-640）萬u+氨芐西林2g，由于氨芐西林屬于半合成廣譜青霉素類，對革蘭陽性球菌的作用于青霉素素相似；對革蘭陰性桿菌具抗菌活性，而青霉素不能增加其抗菌活性，故該種聯(lián)合屬重復(fù)用藥，不僅沒有太大的臨床意義，而且導(dǎo)致耐藥。7體外配伍不合理輸液，載體不相容

7.1組內(nèi)溶媒不合理或藥物配伍禁忌在配置輸液時，溶媒主要以GS、NS注射液等為主，因此必須熟悉溶媒性質(zhì)《中國藥典》規(guī)定，5%GS的ph值為3.2-5.5，10%GS的ph值為4.5-7.0；5%GNS的ph值3.5-5.5，因此一些偏堿性的藥物宜在NS中稀釋。如乳糖酸紅霉素滴注射的配置在ph6.0-8.0時穩(wěn)定，若直接用NS溶解稀釋，會出現(xiàn)絮狀混濁，所以應(yīng)先用滅菌注射用水10ml至0.5g乳糖酸紅霉素分針瓶中用力振搖至溶解，然后加入NS或其他電解質(zhì)溶液稀釋，緩慢靜脈滴注，注意紅霉素濃度宜控制在0.1%-0.5%。在臨床上常規(guī)使用5%GS500ml進(jìn)行藥物溶解易導(dǎo)致抗菌作用顯著降低，所以提倡抗菌藥物溶解宜使用NS。

7.2組間不合理用藥如碳酸氫鈉溶液+乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉溶液+頭孢噻鈉（5%GS250ml），均采用先后滴注，共用同一輸液管，導(dǎo)致混濁，其原因與藥品在不同的PH中穩(wěn)定性和溶解度等存在較大差異有關(guān)，如環(huán)丙沙星氯化鈉溶液的ph為3.5-4.5，在堿性條件下溶解度下降，出現(xiàn)混濁。

臨床醫(yī)師要盡量減少不合理用藥因素，嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的規(guī)定，熟悉選用藥物的適應(yīng)癥，注意事項，尤其是常用藥的劑量、藥物之間的相互作用。臨床藥師首相應(yīng)當(dāng)根據(jù)本院的實(shí)際情況，為臨床醫(yī)師提供專業(yè)的技術(shù)支持促使臨床醫(yī)師真正重視藥品說明書的法律地位，減少盲目、不合理用藥。