馬晴宗欣

【摘要】目的探討膽總管結(jié)石內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)和觀察護(hù)理。結(jié)論通過術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理等環(huán)節(jié)，全面了解手術(shù)的每一個(gè)步驟，提升護(hù)理水平，改善患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】膽總管結(jié)石；十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.319文章編號(hào)：1004-7484（2014）-01-0274-01

內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)是指通過逆行胰膽管造影后將十二指腸乳頭括約肌切開取石。2012年初，我院在開展EST的基礎(chǔ)上，又進(jìn)一步開展了取石術(shù)治療膽管結(jié)石，其操作簡單、療效確切、痛苦小、費(fèi)用低，病人易接受，極大改善了患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)結(jié)合工作實(shí)踐情況，將有關(guān)護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料本組102例，男42例，女60例，年齡最小17歲，最大72歲，平均51歲。其中，EST術(shù)58例、氣囊或網(wǎng)籃取石術(shù)21例、機(jī)械碎石術(shù)23例。膽總管結(jié)石分別為0.5-1.5cm大小不等。

1.2方法進(jìn)鏡后通過乳頭切開刀的導(dǎo)管先做選擇性膽管造影，在X線透視下確保導(dǎo)管插入膽管內(nèi)，然后調(diào)節(jié)切開刀插入的深度，接通高頻電流（一般選擇電凝18、電切18）進(jìn)行Oddi括約肌切開術(shù)。切口的大小可以根據(jù)膽管結(jié)石的大小或狹窄的長短來決定。結(jié)石的大小根據(jù)選擇取石器械。結(jié)石<1.0cm用網(wǎng)籃或氣囊導(dǎo)管取石即可；結(jié)石>1.0cm，機(jī)械碎石器碎石較為安全。

1.3結(jié)果58例EST術(shù)全部成功，成功率達(dá)100%。21例取石術(shù)中，成功20例、失敗1例，成功率達(dá)95%，所有患者均在術(shù)后3周行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）和B超檢查，治愈率達(dá)98.7%。本組患者一般住院6天-15天痊愈，隨訪2個(gè)月-5個(gè)月均未復(fù)發(fā)。

2護(hù)理

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1術(shù)前應(yīng)測(cè)定血、尿淀粉酶，出、凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)，血型。阻塞性黃疸或懷疑膽管梗阻或結(jié)石者應(yīng)注意體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。

2.1.2術(shù)前應(yīng)對(duì)患者詳細(xì)說明EST術(shù)、取石術(shù)、機(jī)械碎石術(shù)的過程，以取得患者的主動(dòng)合作。

2.1.3詢問患者有無碘過敏史，做好碘過敏試驗(yàn)。造影劑一般采用60%泛影葡胺，因?yàn)檫@個(gè)造影劑對(duì)胰管上皮無化學(xué)刺激，不激活胰蛋白酶原，少量進(jìn)入胰實(shí)質(zhì)也無副作用。我們?cè)?00ml的泛影葡胺內(nèi)加入慶大霉素16萬u、0.9%生理鹽水60ml。

2.1.4先用0.9%生理鹽水沖洗已用環(huán)氧乙烷（EO）氣體消毒好的乳頭切開刀，確保管腔內(nèi)無氣泡，再用造影劑沖洗。檢查儀器、乳頭切開刀、氣囊導(dǎo)管、取石網(wǎng)籃、碎石籃等性能是否良好。

2.1.5術(shù)前建立靜脈通路，予安定針10mg，度冷丁針50mg，山莨菪堿針10mg靜脈推注。給病人喉頭麻醉，并予硝酸甘油貼片貼胸前。本組中98例使用硝酸甘油貼片后十二指腸乳頭持續(xù)開放，便于插管。

2.2術(shù)中配合醫(yī)生將乳頭切開刀插入乳頭選擇性造影，確認(rèn)在膽管內(nèi)后，選擇好切開的位置（一般是11點(diǎn)-1點(diǎn)），護(hù)士輕輕繃緊切開刀，醫(yī)生踩電凝、電切或混合電流進(jìn)行切開。醫(yī)生在進(jìn)行切開時(shí)，護(hù)士一定要注意手中切開刀鋼絲的松緊度，慢慢增加力度。太松切開將止步不前，太緊將立即形成大切口，會(huì)引起出血、穿孔等。醫(yī)生在操作時(shí)，也不斷調(diào)整切開刀的深度和方向，有腸蠕動(dòng)時(shí)應(yīng)立即停止放電。切開長度不超越隆起皺襞上緣。部分病人切開后即有許多的小碎石隨膽汁排出。若需取石者，置入氣囊導(dǎo)管或取石網(wǎng)籃，在結(jié)石上方充盈氣囊和打開網(wǎng)籃，將氣囊慢慢拉下帶結(jié)石至乳頭外，或?qū)⒕W(wǎng)籃套住結(jié)石，護(hù)士輕輕收緊網(wǎng)籃將結(jié)石拉至乳頭外。結(jié)石較大需機(jī)械碎石者，置入碎石籃至膽管，在結(jié)石上方打開碎石籃套住結(jié)石，護(hù)士在操作柄末端收緊碎石籃，然后轉(zhuǎn)動(dòng)碎石盤，聽到“呵噔”一聲表示結(jié)石已碎裂，此時(shí)將結(jié)石與碎石籃一起拉至乳頭外。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1做好一般護(hù)理病人術(shù)后禁食24-48h，臥床休息，確保充分的睡眠。做好心理護(hù)理，多與患者交談，重視其主訴，掌握患者的思想狀況。做好術(shù)后內(nèi)鏡及非一次性器械的清洗、消毒、保養(yǎng)，碎石籃使用過后往往變形，在存放時(shí)可塞入些適量紗布幫助恢復(fù)原形，以增加使用次數(shù)[1]。

2.3.2術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性胰腺炎：本組有2例病人術(shù)后2h出現(xiàn)上腹痛，血、尿淀粉酶上升。經(jīng)過臥床休息、禁食，靜脈滴注山莨菪堿，抗感染治療，8h后腹痛減輕，24h后血、尿淀粉酶下降，3d后正常。急性化膿性膽管炎：主要是殘余結(jié)石嵌頓所致，表現(xiàn)為術(shù)后12h內(nèi)高熱、上腹痛和黃疸加重，重者并發(fā)中毒性休克，血膽紅素上升，血培養(yǎng)陽性。治療原則抗休克，早期膽管減壓，急癥行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)。出血：術(shù)后觀察病人生命體征，若出現(xiàn)嘔血、黑便較多時(shí)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)外科處理。本組無一發(fā)生術(shù)后大出血。

3討論

3.1縮短手術(shù)，防止乳頭水腫由于反復(fù)的插管造成對(duì)乳頭的刺激引起乳頭水腫會(huì)影響手術(shù)效果，所以，護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)的每一步驟，所需物品準(zhǔn)備齊全，做到與操作醫(yī)生之間的默契。

3.2謹(jǐn)防鎮(zhèn)靜劑及解痙劑過量EST等術(shù)不同與一般內(nèi)鏡檢查，為了抑制十二指腸腸壁的頻繁蠕動(dòng)，可能要增加鎮(zhèn)靜劑及解痙劑的用量，因而有可能發(fā)生藥物中毒反應(yīng)，在應(yīng)用安定和度冷丁后護(hù)士要充分注意病人呼吸情況。

3.3掌握注入造影劑的壓力和劑量注入造影劑的量不宜過多，壓力不宜過大，防止胰腺腺泡充盈或胰管反復(fù)充盈，最好在透視下注入造影劑，一旦發(fā)現(xiàn)一、二級(jí)胰管充盈應(yīng)停止再注藥。膽管注入造影劑的量也應(yīng)根據(jù)膽管擴(kuò)張程度因人而異。

3.4切開刀、碎石籃的清潔切開時(shí)高頻電流使所接觸的組織凝固壞死，切開刀外露鋼絲上會(huì)粘附一些凝固的蛋白質(zhì)，影響切開效果，這時(shí)護(hù)士應(yīng)把切開刀拿出來用無菌生理鹽水紗布擦拭干凈再用。對(duì)于膽管多枚結(jié)石者，一次碎石后，碎石籃往往粘滿了碎石和造影劑，必須拿出來在生理鹽水中清洗干凈，整形后再次使用[2]。

3.5術(shù)中出血的處理術(shù)中少量出血一般不處理，出血較多時(shí)，可局部噴凝血酶（500單位凝血酶+40ml蒸餾水），或在出血點(diǎn)周圍用注射針注射1∶10000腎上腺素。本組31例病人局部噴凝血酶，8例病人局部注射腎上腺素均取得滿意效果。

參考文獻(xiàn)

[1]周麗華，萬靜明.膽總管結(jié)石內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)病人的護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2002，（03）：18.

[2]徐英.膽總管結(jié)石內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)、取石術(shù)的護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16（4）：184.