鄭曉曉

【關(guān)鍵詞】水痘；復(fù)發(fā)；妊娠；新生兒預(yù)后

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.161文章編號(hào)：1004-7484（2014）-01-0150-01

水痘為小兒常見急性傳染病，20歲以后發(fā)病者<2%，病后免疫力持久，一般不再發(fā)生水痘。妊娠合并水痘報(bào)道較少，發(fā)病率為0.1‰-0.7‰，水痘復(fù)發(fā)者罕見?，F(xiàn)將我院收治的一例妊娠合并復(fù)發(fā)性水痘分析報(bào)道如下。

1病歷資料

患者，女，24歲，2013年08月27日因“孕41+5周，無產(chǎn)兆”入院。平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2012-11-12，否認(rèn)孕早期病毒感染史，孕期不定期產(chǎn)檢，無異常。7歲時(shí)患過水痘一次，自愈，平素體健，否認(rèn)傳染性疾病接觸史。查體：T36.3℃，P78次/分，R21次/分，BP128/77mmHg，神志清，一般情況好，全身皮膚無皮疹、黃染、水腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心臟聽診未聞及病理性雜音，肝脾肋下未及，腹膨隆，如孕月大小，未捫及宮縮，雙下肢活動(dòng)自如。產(chǎn)檢：宮高34cm，腹圍102cm，胎兒估重3500g，LOA，胎心率145次/分，先露頭，棘上3，半入盆，胎膜未破，宮頸質(zhì)中，長(zhǎng)約1.5cm，宮口未開。彩超（08-27）示BPD9.6cm，F(xiàn)L7.2cm，AFI15.0cm，AC33.2cm，胎盤Ⅲ，臍帶繞頸一周，臍血流正常。入院后完善相關(guān)輔助檢查。血常規(guī)提示血紅蛋白93g/l、紅細(xì)胞壓積30.0%、中性粒細(xì)胞百分比78.2%、淋巴細(xì)胞百分比15.7%、嗜酸細(xì)胞百分比0.2%、嗜酸細(xì)胞絕對(duì)值0.01*10^9/L；肝腎功能及電解質(zhì)正常；凝血功能正常；尿常規(guī)正常；乙肝兩對(duì)半提示：表面抗體陽性、e抗體陽性、核心抗體陽性。

入院第二天行OCT試驗(yàn)陰性，08-28臨產(chǎn)后，宮口開2cm，胎膜自破，發(fā)現(xiàn)羊水胎糞污染，胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)頻繁變異減速，給予剖宮產(chǎn)終止妊娠，手術(shù)順利，新生兒體重3700g，出生后1分鐘Apgar評(píng)分9分，5分鐘Apgar評(píng)分10分。術(shù)后給予預(yù)防感染、促子宮收縮治療。剖宮產(chǎn)術(shù)后三小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.2℃，患者無不適主訴，查體無特殊，考慮手術(shù)應(yīng)激，未予特殊處理，后體溫一直在36.8℃-39.1℃之間波動(dòng)，對(duì)癥處理后下降至正常，數(shù)小時(shí)后又出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，持續(xù)一天。術(shù)后第二天凌晨開始出現(xiàn)紅斑疹，面部及胸背部較明顯，并逐漸延及頭皮、四肢、掌跖，呈向心性分布，部分斑疹隨著時(shí)間推移，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榍鹫?，第二天下午可見散在水滴樣皰疹，周圍繞有紅暈。發(fā)疹期間體溫一直不穩(wěn)定，最高39.3℃，給予降溫治療。因患者幼年發(fā)過水痘，開始并未懷疑此次皮疹系水痘引起，請(qǐng)皮膚科會(huì)診后，結(jié)合發(fā)疹的特點(diǎn)，確診水痘。立即搬入隔離病房，囑靜臥、清淡飲食，給予中藥健脾利濕解毒治療，加用阿昔洛韋靜滴抗病毒以及補(bǔ)液、補(bǔ)充維生素微量元素支持治療，并予復(fù)方黃柏液外用預(yù)防皰疹繼發(fā)感染，同時(shí)給予新生兒水痘帶狀皰疹免疫球蛋白肌注。術(shù)后第三天下午，發(fā)現(xiàn)部分皰疹結(jié)痂，部分皰疹有膿皰出現(xiàn)，呈現(xiàn)典型的多形性發(fā)疹，聯(lián)合應(yīng)用青霉素抗感染?；颊甙l(fā)疹期間，瘙癢癥狀能忍受，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣急等呼吸道癥狀，間斷性高熱一直持續(xù)至術(shù)后第五天，最高40.0℃，給予對(duì)癥治療。監(jiān)測(cè)血象及肝腎功能電解質(zhì)變化，（08-29）血常規(guī)：血紅蛋白106g/l、紅細(xì)胞壓積31.6%、中性粒細(xì)胞百分比83.2%、淋巴細(xì)胞百分比10.2%、嗜酸細(xì)胞百分比0.0%、嗜酸細(xì)胞絕對(duì)值0.00*109/L、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.68*109/L、超敏CRP42.4mg/l，肝腎功能及電解質(zhì)正常。（08-31）血常規(guī)：血紅蛋白101g/l、紅細(xì)胞壓積31.6%、中性粒細(xì)胞百分比75.4%、淋巴細(xì)胞百分比18.5%、嗜酸細(xì)胞百分比0.3%、嗜酸細(xì)胞絕對(duì)值0.02*109/L、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值1.10*109/L、超敏CRP12.0mg/l，肝腎功能及電解質(zhì)正常。無播散性改變。術(shù)后第七天切口常規(guī)拆線Ⅱ/甲愈合，第八天全身皮疹結(jié)痂，約十二天痂皮脫落。新生兒預(yù)后良好，聽力測(cè)試通過，至今未見水痘征象，皮膚無病變，無發(fā)熱，無咳嗽氣喘等不適癥狀。

2討論

水痘（varicella）是由水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）引起的原發(fā)感染，潛伏期12-21天，臨床特征為分批出現(xiàn)的皮膚黏膜的斑、丘、皰疹及結(jié)痂，一般全身癥狀輕微，自發(fā)病前24小時(shí)至皮疹結(jié)痂為止均有傳染性，主要通過飛沫和密切接觸傳播。水痘自然感染后，一般可獲持久免疫，再感染者少見，以無癥狀者居多，但體內(nèi)高效價(jià)抗體不能清除潛伏的病毒，VZV再激活多引起帶狀皰疹。該患者幼年發(fā)過水痘，此次復(fù)發(fā)水痘，無暴露史，癥狀典型，可能與妊娠特殊狀態(tài)有關(guān)。孕產(chǎn)婦免疫功能低下，為易感人群，患水痘時(shí)臨床癥狀相對(duì)較重，孕婦感染水痘，合并發(fā)生皰疹性肺炎約20%，不予積極治療致死風(fēng)險(xiǎn)40%。該患者充分體現(xiàn)了這點(diǎn)?；颊咝g(shù)后立即發(fā)病，考慮孕期處在潛伏期內(nèi)，前驅(qū)癥狀主要表現(xiàn)為中等發(fā)熱，持續(xù)一天迅速進(jìn)入出診期，出現(xiàn)典型皮疹，病程中出現(xiàn)高熱表現(xiàn)，考慮在產(chǎn)褥期及手術(shù)后狀態(tài)，機(jī)體免疫功能低下所致，及時(shí)給予抗感染、抗病毒以及補(bǔ)液、補(bǔ)充維生素微量元素支持治療，預(yù)防播散性水痘的發(fā)生。

母體感染水痘-帶狀皰疹病毒，病毒可以穿過胎盤造成胎兒感染，進(jìn)入胎兒體內(nèi)，感染大量發(fā)育中的胎兒器官。孕早期感染VZV，有引起胎兒多發(fā)畸形的報(bào)道，但影響不大，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)報(bào)道孕早期受到水痘病毒感染的孕婦先天性缺陷的發(fā)生率、流產(chǎn)率、死胎率、低體重兒及早產(chǎn)率均未增加。孕中期感染VZV，新生兒可表現(xiàn)已愈合的宮內(nèi)水痘疤痕。孕晚期VZV感染，有報(bào)道分娩前17天患水痘，其先天性感染的發(fā)生率24%，新生兒可能出現(xiàn)先天性水痘綜合征，發(fā)生率0.4%-2.2%，表現(xiàn)胎兒水腫、出生體重低、小頭、疤痕性皮膚改變、肢體萎縮、足畸形、四肢或手指發(fā)育不全、腸道局限性壞死鈣化、Horner綜合征、虹膜視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)萎縮、白內(nèi)障、智力低下、大腦萎縮、小腦發(fā)育不良等。也有國(guó)外學(xué)者統(tǒng)計(jì)，早孕期感染VZV胎兒畸形率為0.7%，孕20周前感染為0.9%，20周后感染為0。

新生兒VZV感染主要是通過垂直傳播。孕產(chǎn)婦水痘癥狀出現(xiàn)在分娩前5天內(nèi)或持續(xù)到分娩后48小時(shí)，新生兒發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)增加，多在出生后10-13天發(fā)病，若新生兒出生后5-10天發(fā)病，易形成播散性水痘，孕婦血清中抗體尚未形成，病死率高，出生后注射水痘帶狀皰疹免疫球蛋白（VZIG）可降低感染病例癥狀，減少嚴(yán)重后遺癥的發(fā)生；癥狀若出現(xiàn)在分娩前病情發(fā)展已超過5天母體IgG可發(fā)揮作用，可為新生兒提供被動(dòng)免疫。該患者胎兒娩出后及時(shí)給予被動(dòng)免疫，預(yù)后良好，至今未發(fā)現(xiàn)新生兒有異常表現(xiàn)及體征。

妊娠24周前感染水痘，可積極治療，同時(shí)借助羊膜腔穿刺或臍帶穿刺技術(shù)，利用PCR查找羊水、胎兒血中VZV-DNA，診斷胎兒宮內(nèi)感染，并根據(jù)超聲檢查了解胎兒損害的表現(xiàn)，綜合考慮胎兒預(yù)后，決定是否終止妊娠。孕婦感染水痘，醫(yī)學(xué)上并不認(rèn)為一定要終止妊娠，因?yàn)?%-3%的總胎兒畸形率并不算太高，是否終止妊娠需結(jié)合孕婦及其家屬意見綜合判斷。

孕婦患水痘對(duì)孕婦本身無太大影響，目前也無特效療法，給予一般治療、對(duì)癥治療及抗病毒治療，并防治并發(fā)癥，注意隔離。積極預(yù)防很重要。對(duì)于易感孕婦，接觸后12小時(shí)內(nèi)，可行被動(dòng)免疫，用水痘帶狀皰疹免疫球蛋白（VZIG）5ml肌注，有預(yù)防功效，并可明顯減少感染者母體、胎兒以及新生兒的并發(fā)癥，VZIG的有效期為3周，3周后再次出現(xiàn)感染暴露現(xiàn)象，需再次給予肌注。對(duì)于沒有水痘感染臨床病史的女性，血清學(xué)篩查確定抗體陰性，沒有妊娠者，建議行主動(dòng)免疫，間隔4-8周分兩次接種水痘減毒活疫苗，預(yù)防效果68%-100%，接種后一月內(nèi)避免懷孕。該患者孕前有過水痘感染病史，形成自然的母體免疫，此次復(fù)發(fā)水痘，較罕見。