趙震紅　魏麗

【關鍵詞】老年人；早期左心衰竭；護理

老年人由于冠狀血管老化，心臟儲備力逐漸減低，加之有害的心室壁張力增加，心肌順應性差，一旦發(fā)生心內或心外或新內外許多因素的影響，極易發(fā)生心力衰竭，特別是單純左心衰，臨床上一般無水腫，常因咳嗽有痰易誤診為支氣管炎，因而延誤診斷1易誤診的原因

1.1早期左心衰竭一般癥狀體征均不典型，不像典型急性左心衰那樣，更不像又心衰那樣頸靜脈怒張，肝大，下肢浮腫表現(xiàn)那么明顯。

1.2病人因年齡大，記憶力差，病史敘述不清，同時咳嗽多先去普內科及呼吸科就診，兩肺底部聞及濕羅音，便以支氣管炎治療。

1.3缺乏對病情全面細致的分析，只聽病人主訴，不做心電圖及x線胸片有關檢查，片面診斷。2早期診斷左心衰

所謂早期左心衰系尚未出現(xiàn)典型左心衰，（紫紺，端坐呼吸，咳大量粉紅色泡沫痰，大汗淋漓）以前的癥狀體征。如果這一階段提高警惕可以協(xié)助醫(yī)療避免誤診。

2.1白天尿量減少，夜尿增多，體重增加。

2.2血壓較平時高，特別是舒張壓增高，或壓差較小。

2.3白天病人取站立或坐位時不咳嗽，平臥或夜間臥位后出現(xiàn)干咳。

2.4白天走路稍快或做輕微運動后感心慌，胸悶氣促，休息時脈搏較既往增加20次/分以上，或呼吸增快4-5次/分以上者。

2.5病人臥位時枕頭需墊高，呼吸方較舒適。

2.6睡眠2-3小時后突然出現(xiàn)胸悶氣短。

2.7兩肺底突然出現(xiàn)濕性羅音

2.8咳嗽，有白色泡沫痰，量較多。

2.9有的患者心臟左界增大。

2.10第一心音變鈍或減弱，P2增高或偏亢。

2.11心電圖示高電壓，ST-T異?；虬l(fā)現(xiàn)新的Q波。

2.12胸片，肺紋理增粗肺淤血，心影擴大，心腰消炎，左心緣向下延伸。

3討論

3.1老年人心衰發(fā)病率高，歸納起來不外乎影響心臟前負荷，后負荷，心率，心肌收縮力減弱或消失，其中不論哪一面兩個環(huán)節(jié)或全面影響，心臟內有一個代償與表現(xiàn)過程，出現(xiàn)心臟左室后負荷加重，病人周圍末梢血管收縮，血管阻力增加，此時病人常主訴手足發(fā)麻或怕冷，收縮壓明顯增高，若前負荷加重，左心室功能失償而淤血，繼而左房，肺淤血，肺氧彌散功能降低，肺血管通透性增加，開始病人活動即感心慌氣促，以后咳嗽有白色泡沫痰以及肺部底部出現(xiàn)濕性羅音。如心肌收縮力減弱或喪失，心率則代償性加快，心搏量減少，腎灌注量也隨之降低，病人出現(xiàn)持續(xù)性心悸，血壓下降，脈壓差小，尿量減少，體重增加，心電圖低電壓，ST-T異常，而出現(xiàn)明顯左心衰竭，此外任何心衰病人血容量均增加，因此血管充盈壓加大，舒張壓增高。當病人心功能降低時，大部夜尿較白天多，晚上平臥位時出現(xiàn)干咳，這些主要是由于晚上平臥位后較站位或坐位是回心血量增多，心排出量增加，腎血流量增加所致。

3.2應警惕老年人無痛性心梗，老年人無痛性心梗易被忽略，大多數(shù)在早期左心衰時出現(xiàn)胸悶氣短，咳嗽有痰時才就診，所以誤診主要是沒做心電圖而當氣管炎診治。

3.3對體胖超重經常舒張壓過高的老年患者應注意左心功能不全的發(fā)生，體胖者血容量相對增多，心臟容量負荷明顯加重，當心臟失代償時極易發(fā)生左心衰，臨床病人舒張壓高，突然胸悶氣短，咳白色泡沫痰較多，同時出現(xiàn)濕性羅音，即應想到左心衰竭的可能，進一步證實了病人早期左心衰的存在，認真的護理，精心的觀察，細致的操作，更是醫(yī)療安全的生命線。

3.4無癥狀性心衰，是左心室肥厚和某些血流動力學異常，此時運動和耐力減低，患者無癥狀，無癥狀性心衰是顯性心衰的前提，若未能采取積極的措施，遲早會發(fā)展成為顯性心衰，一旦出現(xiàn)心衰預后極差，為防止無癥狀性心衰發(fā)展成為有癥狀性心衰，必須早期干預，故必須早期識別或診斷無癥狀性心衰階段，患者本身無任何自我癥狀，即便與正常人一樣從事勞動，亦無比正常人明顯的易疲勞或心悸、氣短的感覺，更無肺水泡音或X光肺淤血的表現(xiàn)，也無頸靜脈充盈肝大或下肢浮腫等充血性心衰的體征，因此發(fā)現(xiàn)無癥狀性心衰的體征需采用實驗室檢查，目前，廣泛應用多普勒超聲心動圖和鉈201心肌灌注顯像診斷心血管疾病，這些介入性檢查技術可以清楚地證明左室結構和功能的改變，發(fā)現(xiàn)早期的心功能異常，且可方便重復檢查，故能發(fā)現(xiàn)無癥狀性心衰。

3.5近年來主張，在心衰的早期階段，即無癥狀性心衰，采用利尿劑治療，可以限制無癥狀性心衰發(fā)展為有癥狀性心衰，但必須注意，長期用袢利尿劑和噻嗪類利尿劑導致機體缺鉀，缺鎂等多種心律失常的發(fā)生及冠狀動脈痙攣等不良后果。

3.6病人住院時心情復雜，常有離開親人的孤獨寂寞感，由于患病而產生緊張焦慮對疾病檢查、治療的各種顧慮嚴重影響病人情緒及睡眠，因此護理人員通過觀察、了解、關心和體貼病人，多與病人交談，達到思想溝通，建立良好的信任關系，掌握病人的心理動態(tài)，通過各種護理措施使病人增強戰(zhàn)勝疾病的信心和治療效果。