趙燕　石改紹　劉靜霞

【摘要】目的通過分析不良事件發(fā)生的原因，提出防范措施，減少類似不良事件的發(fā)生，提高護(hù)理安全。方法對(duì)我科成立到現(xiàn)在近一年的5例不良事件的原因、類型、發(fā)生時(shí)間及與護(hù)士的關(guān)系進(jìn)行分析探討。結(jié)果護(hù)理不良事件的發(fā)生與規(guī)章制度的落實(shí)、核心制度的執(zhí)行、工作流程的規(guī)范、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、缺乏經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。結(jié)論加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)管理、核心制度落實(shí)、重視工作流程的改進(jìn)，強(qiáng)化低年資護(hù)士的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高護(hù)士的整體風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和安全管理能力，是減少不良事件發(fā)生的根本途徑。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理；不良事件；原因分析；防范措施

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件[1-2]。我科作為新成立的一個(gè)科室在很多方面還處于摸索階段，近幾年醫(yī)院加強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生，科學(xué)合理地對(duì)待護(hù)理缺陷，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件，現(xiàn)對(duì)我科2012年3月份成立以來發(fā)生的10例不良事件進(jìn)行分析，探討相應(yīng)的安全防范措施，以減少不良事件的發(fā)生。

1臨床資料

1.1一般資料對(duì)我科2012年3月至今發(fā)生的10例護(hù)理不良事件進(jìn)行分析討論。6例不良事件為女性患者，年齡56-82，平均69歲；4例不良事件為男性患者。9例患者意識(shí)均清楚，1例患者癡呆；其中2例患者偏癱長期臥床，聽力嚴(yán)重受損，2例患者聽力中度受損，其余幾例聽力正常。

1.2護(hù)理不良事件分類給藥錯(cuò)誤3例，采血錯(cuò)誤2例，漏給藥1例，檢查錯(cuò)誤1例，操作失誤1例，壓瘡1例，跌倒1例。

1.3護(hù)理不良事件發(fā)生的時(shí)間分析3例發(fā)生在中午11：00到12：00，2例發(fā)生在早上5：00到7：00，1例發(fā)生在上午9點(diǎn)左右，1例發(fā)生在晚上9點(diǎn)左右，另3例發(fā)生時(shí)間不確切。2原因分析

2.1管理因素

2.1.1操作流程有漏洞

2.1.2休完產(chǎn)假及剛換科室等長時(shí)間沒有上班的護(hù)士沒有適應(yīng)過程直接上班，存在不安全隱患，管理人員未發(fā)現(xiàn)或未引起重視。

2.1.3護(hù)理人員缺編，床護(hù)比不符合要求，護(hù)理人員忙于臨床的治療護(hù)理工作，不能按時(shí)巡視病房，為病人做健康指導(dǎo)。

2.1.4醫(yī)院沒有規(guī)范的護(hù)理人員轉(zhuǎn)科輪轉(zhuǎn)制度護(hù)理人員輪轉(zhuǎn)科室太少或一直呆在一個(gè)科室，患者病情復(fù)雜時(shí)，護(hù)士對(duì)病情的觀察不全面；一些特殊患者的護(hù)理不到位；某些?？萍夹g(shù)操作不熟練，對(duì)一些問題沒有經(jīng)驗(yàn)。

2.2護(hù)士因素

2.2.1護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，對(duì)患者提出的疑問沒有及時(shí)與醫(yī)生溝通，憑經(jīng)驗(yàn)做事。

2.2.2護(hù)士資歷淺，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些科室少見的?？撇僮鞑皇炀?，?？浦R(shí)及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)缺乏；對(duì)發(fā)現(xiàn)存在的或潛在的非安全因素，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，溝通能力欠缺。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后存在僥幸心理，與患者溝通不到位、未及時(shí)上報(bào)。

2.2.3對(duì)患者的評(píng)估不到位發(fā)生的5例不良事件中3例患者聽力受損，未引起護(hù)士的重視，沒有帶腕帶。

2.2.4護(hù)士對(duì)患者關(guān)心不夠，對(duì)一些特殊的患者只是表面上的巡視，未做到真正的巡視病房，與患者交流溝通不夠，與醫(yī)生溝通欠缺。

2.3患者因素這5例不良事件中，患者年齡均偏大，聽力差、視力差，風(fēng)濕病病情復(fù)雜，累及全身各個(gè)系統(tǒng)多個(gè)臟器，用藥個(gè)體化，口服藥多、抽血化驗(yàn)多，由于臨床表現(xiàn)多種多樣，風(fēng)濕病患者的護(hù)理也涉及臨床各個(gè)科室，因此發(fā)生不良事件的隱患較大。

2.4時(shí)間分析8例不良事件有3例發(fā)生在11點(diǎn)到12點(diǎn)，2例發(fā)生在早上5：00-07：00。都是比較忙的時(shí)間段，治療護(hù)理比較集中。

2.5護(hù)士資歷分析1-5內(nèi)5例，5-10年內(nèi)4例，10年以上1例，護(hù)士6例，護(hù)師4例。3防范措施

3.1嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度（尤其對(duì)老年患者），加強(qiáng)交接班制度的落實(shí)。

3.2認(rèn)真評(píng)估患者，對(duì)老年患者，聽力受損患者、聾啞人及認(rèn)知記憶力障礙的患者實(shí)行腕帶識(shí)別制度。

3.3加強(qiáng)與患者的溝通及對(duì)患者的健康教育，要從點(diǎn)滴做起如告知用藥知識(shí)、抽血注意事項(xiàng)；換液體時(shí)告知患者有新加液體等等。

3.4養(yǎng)成教育培養(yǎng)年輕護(hù)士的語言溝通能力，責(zé)任心、實(shí)發(fā)事件的報(bào)告流程，提高應(yīng)急事件的處理能力。加強(qiáng)年輕護(hù)士慎獨(dú)精神培養(yǎng)教育。

3.5處理電子醫(yī)囑時(shí)核查清楚，有疑問一定與醫(yī)生溝通后再處理。

3.6完善工作指引、規(guī)范流程與操作，減少操作性損害事件的發(fā)生。如有新加液體主班要告知責(zé)班，并且把新加液體寫到輸液觀察卡上；留置管道的患者交接班時(shí)一定要從上到下檢查清楚。

3.7合理配置人力資源，彈性排班，加強(qiáng)重點(diǎn)人員，重點(diǎn)時(shí)間段環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，確保安全，提高護(hù)理質(zhì)量[3]。

3.8護(hù)士長或科室負(fù)責(zé)人要仔細(xì)分析每個(gè)科室發(fā)生不良事件背后的客觀原因，及時(shí)修訂一些操作規(guī)范、工作流程，加強(qiáng)科室之間的交流與學(xué)習(xí)，在遇到一些科室少見的操作護(hù)理情況時(shí)，及時(shí)向別的科室請(qǐng)教學(xué)習(xí)。一個(gè)科室的病人，護(hù)理可能涉及多個(gè)科室，一定要加強(qiáng)年輕護(hù)士和非?？谱o(hù)士專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。

3.9加強(qiáng)入院宣教及健康教育，住院期間要不斷強(qiáng)化，對(duì)一些特殊患者，掛防跌倒標(biāo)識(shí)；遇到問題多思考，從流程上找原因，風(fēng)濕科病人多數(shù)活動(dòng)不便一定要引起重視。

總之，核心制度和工作規(guī)范的落實(shí)是保證護(hù)理安全的屏障，加強(qiáng)安全管理，重視管理制度和操作流程方面的改進(jìn)，建立?？萍夹g(shù)指引，強(qiáng)化年輕護(hù)士的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高護(hù)士整體風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)水平和綜合素質(zhì)是降低護(hù)理不良事件發(fā)生率的根本途徑[4]。

參考文獻(xiàn)

[1]劉畏琳，葉文琴.加拿大Megll大學(xué)對(duì)護(hù)理差錯(cuò)的認(rèn)識(shí)和處理[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2003，4（10）：94.

[2]李瘺，劉雪琴.我院護(hù)理不良事件報(bào)告制度的建立與實(shí)施[J].中國護(hù)理管理，2007，7（11）：54-55.

[3]王莉，陳珂.神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理不良事件分析與對(duì)策[J].中外健康文摘，2012，9（24）：288-289.

[4]楊華，王祥，邵文利，等.335起護(hù)理不良事件分析與對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志，2010，2（2）：130-132.