李素芳

【關(guān)鍵詞】乳腺癌；皮瓣壞死；濕性愈合

當(dāng)前，治療乳腺癌的主要手段仍然是手術(shù)，但是根治術(shù)后皮瓣壞死卻成為臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥。究其原因，多與術(shù)中電刀燒傷、皮瓣貼合不佳、皮下積液和術(shù)后局部感染有關(guān)。皮瓣壞死，將導(dǎo)致切口延期愈合，給患者的精神和肉體造成極大的痛苦。2013年2月我院收治1例乳房癌根治術(shù)后皮瓣壞死的患者，根據(jù)傷口的不同階段，使用濕性愈合理論治療和護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

患者女，65歲。身高161cm，體重71kg。本例患者乳房發(fā)現(xiàn)腫塊3個(gè)月，2013年2月2日擬“右乳腫塊”收治入院。體檢：右乳可及2枚直徑2cm左右的腫塊，邊界清，有壓痛。完善各項(xiàng)檢查后于2013年2月8日局部麻醉下行“右乳腫塊切除術(shù)”，術(shù)中冰凍病理示：右乳浸潤(rùn)性癌，呈鱗狀分化，遂在全身麻醉下行“右側(cè)乳癌改良根治術(shù)”。2護(hù)理評(píng)估

2.1老年患者組織和器官功能退行性改變，成纖維細(xì)胞的分裂周期也明顯延長(zhǎng)，免疫功能減退，致使傷口愈合的過(guò)程延遲。

2.2心理狀況患者由于行右側(cè)乳腺改良根治術(shù)后外觀有所改變，傷口持久不愈，又發(fā)生了皮瓣壞死，使患者面容憂郁，沉默不語(yǔ)。負(fù)面情緒間接地影響傷口的愈合。

2.3患者肥胖身高161cm，體重71kg，在化療期間體重減少5kg左右，后又恢復(fù)正常。肥胖患者廣泛的皮下脂肪術(shù)后容易形成死腔和血腫，妨礙血氧向傷口釋放，為感染提供了病灶；脂肪組織的血液供應(yīng)相對(duì)較少，傷口血供不足，易發(fā)生液化壞死；太多的脂肪組織會(huì)導(dǎo)致傷口的張力增加（1期縫合傷口），會(huì)阻礙傷口局部的血液循環(huán)，影響傷口的愈合。

2.4傷口評(píng)估此次手術(shù)為乳腺癌改良根治術(shù)，位于右側(cè)胸部可見(jiàn)一約2.4cmx9.6cm的傷口，為中度皮瓣壞死。25%的黃色腐肉，75%的黑色壞死組織，可見(jiàn)黑色縫線外露?；颊咧髟V局部疼痛伴壓痛，有中等量黃色、淡紅色滲液，無(wú)異味。傷口周圍皮膚不整齊、紅腫，皮膚溫度稍高于正常。3護(hù)理

3.1局部傷口處理為了去除壞死組織，控制感染，吸收滲液，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)和表皮爬行，使用水凝膠，泡沫銀離子敷料，親水纖維，美鹽，無(wú)粘性泡沫敷料和水膠體敷料。

3.1.1去除創(chuàng)面異物患者創(chuàng)面上可以看到多個(gè)黑色的線結(jié)，縫線排斥反應(yīng)屬于細(xì)胞免疫性變態(tài)反應(yīng)，可表現(xiàn)為線頭周圍的組織反復(fù)積液積膿，皮膚紅腫。將創(chuàng)面線頭輕輕剪除，不損傷周圍的肉芽組織。

3.1.2清創(chuàng)采用自溶性清創(chuàng)法進(jìn)行清創(chuàng)。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，以0.9%氯化鈉棉球徹底清洗傷口，將壞死組織及膿性分泌物清除干凈。水凝膠均勻涂抹于壞死區(qū)，無(wú)粘性泡沫敷料保濕覆蓋，低敏寬膠帶封貼圈。第2天就診時(shí)發(fā)現(xiàn)滲液中等量，黑色壞死組織變軟并且部分脫落，按照保守性銳器清創(chuàng)指南使用無(wú)菌剪刀，用血管鉗分離和提起壞死組織并剪除。

3.1.3敷料的選擇和使用方法針對(duì)傷口問(wèn)題和治療目的選擇恰當(dāng)?shù)姆罅喜⒄_的使用。方法：水凝膠涂于黃色壞死組織表面，因滲液較多外層敷料選用無(wú)粘性的泡沫敷料，紗布、彈力繃帶固定，每3日1次，每次換藥時(shí)均進(jìn)行保守性銳器清創(chuàng)。

3.2全身治療方法

3.2.1全身營(yíng)養(yǎng)支持基本營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的平衡飲食都是非常有必要的。營(yíng)養(yǎng)不良可延緩傷口的愈合。應(yīng)以高能量、適量蛋白、高維生素和易消化的飲食為主，適當(dāng)?shù)氖秤盟?，合理分?餐，結(jié)合個(gè)體情況作動(dòng)態(tài)調(diào)整，使傷口真正由內(nèi)而外的愈合。[1]合理的安排飲食和化療時(shí)間，化療?？梢饜盒試I吐及食欲不振等，因此化療期間合理安全飲食非常重要。

3.2.2心理護(hù)理乳房癌根治術(shù)創(chuàng)面大，瘢痕大，術(shù)后又發(fā)生了皮瓣壞死，加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，應(yīng)與患者建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，了解并掌握不同的心理變化，耐心傾聽(tīng)，做好安撫和解釋工作，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受和擔(dān)憂，做好換藥前后的心理疏導(dǎo)，說(shuō)明盡管發(fā)生了并發(fā)癥，但只要正確合理的處置，問(wèn)題會(huì)得到有效的解決。由于護(hù)理中逐漸向預(yù)期的效果發(fā)展，有效地緩解了患者的不良情緒，促進(jìn)了其對(duì)治療的配合。

4討論

創(chuàng)面的愈合是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，受到很多因素的影響。認(rèn)真全面的評(píng)估顯得尤為重要。該患者存在延緩傷口愈合的因素包括高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、化療藥物的影響、肥胖、淋巴漏及心理壓抑等。針對(duì)這些問(wèn)題，要制定個(gè)性化的護(hù)理方案，并有效落實(shí)。在傷口愈合的不同時(shí)期，合理選用不同的敷料，保持傷口干濕平衡，可有效促進(jìn)傷口愈合。另外，對(duì)家屬的溝通和健康教育也很重要，特別在清創(chuàng)前，要做好患者及家屬的知情和同意工作，取得家屬的理解和配合。選用的是自溶性清創(chuàng)和保守性銳器清創(chuàng)相結(jié)合的方式，去除了影響愈合的失活組織、壞死組織、腐肉和異物等，原則是盡量減少對(duì)組織的損傷，促進(jìn)組織的修復(fù)和愈合。傳統(tǒng)的傷口換藥常采用干性愈合的方式，需頻繁更換敷料，需保持傷口的干燥，換藥時(shí)傷口容易與敷料粘連、結(jié)癡，易損傷和破壞創(chuàng)面和新生肉芽組織，導(dǎo)致傷口愈合速度緩慢的同時(shí)還增加了患者的疼痛和不適。[2]

濕性愈合由于其微創(chuàng)、無(wú)痛的治療護(hù)理理念、有循證依據(jù)的方法和顯著的效果，在歐美國(guó)家得到承認(rèn)和推廣。濕性愈合能控制水分蒸發(fā)，使氧氣和水蒸氣透過(guò)，并隔絕外界細(xì)菌，減少傷口感染的發(fā)生，在敷料和創(chuàng)面之間造成一個(gè)濕潤(rùn)的環(huán)境。另外，新型敷料與創(chuàng)面無(wú)粘連，在取出敷料時(shí)不會(huì)損傷肉芽組織，無(wú)疼痛，使創(chuàng)面不經(jīng)過(guò)一般的結(jié)痂過(guò)程而自然愈合。

參考文獻(xiàn)

[1]蔡雁，施曉群，金艷.乳腺癌患者術(shù)后乳房缺失心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].中華護(hù)理雜志，2006，41（2）：105-108.

[2]薛煥芬.健康教育對(duì)乳腺癌患者術(shù)后上肢功能鍛煉的效果觀察[J].河南外科學(xué)雜志，2009，15：20-21.