陳超

【摘要】目的探討直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)和再次外科手術(shù)治療。方法回顧性分析36例直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者的臨床資料。結(jié)果早期發(fā)現(xiàn)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)直接決定患者預(yù)后，以手術(shù)為主的綜合治療后患者生存期明顯延長。結(jié)論注重隨訪、綜合應(yīng)用各種檢查及監(jiān)測腫瘤標(biāo)記物是早期發(fā)現(xiàn)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的有效方法，再次切除腫瘤是最佳治療途徑。

【關(guān)鍵詞】直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)；再次外科手術(shù)治療

直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)是直腸癌治療失敗的重要原因，到目前為止，直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高達(dá)4-40%[1-2]，并且大多數(shù)發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi)。術(shù)后注重隨訪，早期發(fā)現(xiàn)及手術(shù)為主的綜合治療直接決定直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者的預(yù)后?，F(xiàn)對我院2004年1月——2012年1月收治的36例直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討其臨床特征及外科治療。

1資料與方法

1.1一般資料本組共36例患者，均為我院術(shù)后隨訪病例，其中男28例，女8例；年齡36-72歲，平均54歲。直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)后復(fù)發(fā)30例，直腸癌經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后復(fù)發(fā)6例；隨訪中經(jīng)CEA檢測升高發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)者10例，經(jīng)直腸超聲檢查發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)者4例，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)者6例，經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)者16例；術(shù)后1年內(nèi)（最短為2.5個(gè)月）復(fù)發(fā)者28例，術(shù)后1-2年復(fù)發(fā)者6例，術(shù)后2年以上（最長為5年）復(fù)發(fā)者4例。

1.2手術(shù)方式30例直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)后復(fù)發(fā)病例中，再次行經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)23例，行后盆腔清掃3例，行全盆腔清掃1例，行姑息性切除3例；6例直腸癌經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后復(fù)發(fā)病例中，行會陰部腫塊廣泛切除4例，行減瘤荷手術(shù)2例；再次術(shù)前輔助放射治療者15例。

2結(jié)果

本組2例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其中肺部感染1例，切口裂開1例，均經(jīng)治療后痊愈出院。全組病例隨訪，根治性切除患者1、3、5年生存率分別為87.2%、52.0%、46.0%；姑息性手術(shù)患者，其生存時(shí)間為6-21個(gè)月，平均11.9個(gè)月。

3討論

直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)是指直腸癌前切除術(shù)后吻合口及其周圍盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)或經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）后的會陰部復(fù)發(fā)[3]。直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)可分為3類：①直腸腔內(nèi)復(fù)發(fā)；②直腸腔外復(fù)發(fā)；③會陰部復(fù)發(fā)。絕大多數(shù)發(fā)生于術(shù)后1年，是直腸癌治療失敗的重要原因。其局部復(fù)發(fā)原因可歸納為：①腫瘤下切緣切除長度不足。一直以來遠(yuǎn)端安全切緣的長度很有爭議，我們傾向安全切緣的長度不應(yīng)做特別規(guī)定，應(yīng)該根據(jù)腫瘤大小、位置以及病理類型、浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況而定，必要時(shí)行術(shù)中冰凍切片檢查，原則是保證R0切除，但不宜短于2cm。②系膜切除不充分和淋巴清掃不徹底。直腸系膜內(nèi)的微小病灶是直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因，受外科醫(yī)生手術(shù)水平的限制，非常多的手術(shù)未能按照TME原則標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，導(dǎo)致系膜內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶殘存。③術(shù)者無瘤觀念不強(qiáng)，術(shù)中擠壓、牽拉腫瘤時(shí)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落、種植，形成吻合口和盆腔復(fù)發(fā)。預(yù)防直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)要做到，術(shù)中嚴(yán)格無瘤操作，施行嚴(yán)格的TME手術(shù)，并注重環(huán)周切緣，常規(guī)進(jìn)行43℃蒸餾水腹腔浸泡沖洗，術(shù)后規(guī)范輔助治療，減少復(fù)發(fā)的可能。術(shù)后注重隨訪，綜合應(yīng)用各種檢查，監(jiān)測腫瘤標(biāo)記物是早期發(fā)現(xiàn)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的有效方法。術(shù)后定期做CEA等腫瘤標(biāo)記物檢查，對診斷復(fù)發(fā)有重要的價(jià)值，若CEA在術(shù)后恢復(fù)正常后，又迅速升高（>5.0mg/ml），是局部復(fù)發(fā)的有力證據(jù)。有研究顯示血清腫瘤標(biāo)記物可早于影像學(xué)檢查3-9個(gè)月出現(xiàn)升高[4]。本組病例經(jīng)CEA升高發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)者10例，占27.8%。經(jīng)直腸超聲診斷直腸癌復(fù)發(fā)的靈敏度高，可發(fā)現(xiàn)直徑小于1cm的病灶，而且其無痛無創(chuàng)，是理想的檢查方法（本組病例經(jīng)直腸超聲診斷直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)者4例，占11.1%）。CT是診斷直腸癌腸壁外和盆腔復(fù)發(fā)的首選方法，每3-6個(gè)月應(yīng)進(jìn)行腹盆腔CT檢查（本組病例經(jīng)腹盆腔CT檢查診斷直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)者6例，占16.7%）。纖維結(jié)腸鏡檢查是發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)復(fù)發(fā)的首選方法，定期進(jìn)行纖維結(jié)腸鏡檢查可早期發(fā)現(xiàn)吻合口復(fù)發(fā)，提高再次手術(shù)切除率（本組病例經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)者16例，占44.4%）。結(jié)合本組病例資料分析，我們的經(jīng)驗(yàn)是，直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)應(yīng)盡可能創(chuàng)造條件再次切除腫瘤，無法直接切除的復(fù)發(fā)病灶可以先行放、化療使腫瘤縮小后再行手術(shù)，能得到與原發(fā)癌相近的生存率，有資料顯示復(fù)發(fā)病灶切除后5年生存率可達(dá)近50%[5-6]，我們?yōu)?6%；對無法根治性切除的患者進(jìn)行姑息性手術(shù)或者施行減瘤荷手術(shù)，輔助以放、化療等綜合治療，可減輕患者疼痛，改善患者的生存質(zhì)量。

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