韋處青　韋和平　李壽龍

【摘要】目的對外傷性脾破裂的臨床診治分析。方法對57例外傷性脾破裂患者選擇非手術治療9例，其中1例中轉手術；脾修補、部分切除加網罩壓迫包裹11例；全脾切除35例，其中2例加自體脾組織片移植。結果1例死亡，56例痊愈。結論在基層醫(yī)院開展保脾治療是可行的，但應嚴格選擇適應證合理，根據脾損傷傷情，制訂細致的治療方案。分別實施不同的手術方式，術中盡量保留脾臟及其功能。

【關鍵詞】脾破裂；脾修補術；脾切除術；自體脾移植術

在腹部損傷時，脾臟容易發(fā)生破裂引起大出血，常合并失血性休克，危及生命。我院2003年3月2012年11月共收治外傷性脾破裂患者57例，根據病情選擇了非手術與手術治療方法，治療效果滿意。分析報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組57例外傷性脾破裂患者中，男35例，女22例，年齡4-67歲，平均45.5歲。致傷原因：交通事故傷40例，高處墜落傷12例，直接外力傷5例。其中30例系多發(fā)傷，合并四肢骨折8例，肋骨骨折3例，顱腦損傷5例，合并血氣胸5例，腹膜后血腫6例，腸系膜挫傷11例。從受傷到入院時間為30min-50h，平均5.8小時。

1.2診斷診斷是搶救成功的關鍵，診斷時要注意病史及體征特點。大部分病例一般均具有如下的癥狀體征；①腹部外傷，主要有左上腹，左胸或左季肋區(qū)外傷史；②左上腹壓痛或左季肋區(qū)叩痛；③體征有移動性濁音或可疑移動性濁音，行腹腔穿刺抽有不凝固血液；④B超CT檢查結果陽性。腹部超聲及CT檢查對脾破裂具有較高診斷率。應該注意其他復合傷的診斷與治療，及結57例患者均有外傷史，經腹腔穿刺，陽性41例，抽出不凝固血液。B超檢查32例，顯示有脾破裂、腹腔內積液。CT檢查50例，提示脾破裂、腹腔內積液。臨床診斷：失血性休克，脾破裂，腹腔內出血。

1.3治療方法對57例外傷性脾破裂患者選擇非手術治療9例，其中1例中轉手術；脾修補、部分切除加網罩壓迫包裹11例；全脾切除35例，其中2例加自體脾組織片移植。結果1例死亡，56例痊愈。

2結果

2.1手術治療48例，非手術治療9例成功；治愈出院56例，死亡1例，1例死于失血性休克。

2.2術后并發(fā)癥粘連性腸梗阻3例。膈下感染2例，胸腔積液12例。

3討論

3.1非手術治療的選擇指征：1排除要手術治療的腹腔內其他臟器并傷。2患者入院時血流動力學穩(wěn)定，無失血性休克，無繼續(xù)出血表現。3脾損傷程度為Ⅰ級-Ⅱ級。4病情日趨好轉，無凝血障礙。非手術治療病例選擇恰當，應注意如下幾點：①嚴密監(jiān)測血壓、心率、尿量、血紅細胞、紅細胞比容、腹部體征，采用CT、B超進行動態(tài)檢查。②病人絕對臥床休息2-3星期。③避免咳嗽，保持大便通暢，避免增加腹內壓力。④及時補液、防感染、制酸及對癥治療。⑤做好術前準備，嚴密監(jiān)測血壓、心率、尿量、血紅細胞，必要時手術治療。⑥出院3個月內限制劇烈活動，必要時B超、CT檢查，了解傷口愈合情況。

3.2手術治療的選擇手術治療是外傷性脾破裂的最重要治療方法。應根據病人的全身情況及脾臟損傷程度決定手術中是保脾還是切脾，保脾治療應遵循[1]：對正常脾的外傷出血，要善于保脾可維持免疫功能，切脾能止血救命之間權衡。①保脾手術：術中可根據病情及脾損傷分級酌情選用各種保脾手術方式。對于青壯年、兒童應優(yōu)先選擇保脾手術。兒童應積極考慮切脾后行自體脾組織移植。本組2例自體脾組織片移植者，獲成功。②根據損傷程度類型選擇脾修補、脾部分切除、全脾切除最佳術式。③保脾術后要注意嚴密觀察和隨訪患者。本組1例病人因存在失血性休克，時間過長，出現多器官功能衰竭而死亡。

3.3手術方法

3.3.1全脾切除術①脾外傷嚴重；患者生命垂危，出血急、多，如脾蒂破裂，嚴重廣泛的脾撕裂傷，脾門撕脫傷等必須立即切脾止血方能挽救生命；②閉合性脾外傷合并腹腔內空腔臟器破裂或開放性脾外傷。③無脾臟病理改變，脾臟為病理脾時，主張切除。

3.3.2脾部分切除術適用1、2級脾破裂，根據傷程采用脾上極或下極切除術，斷面采用粗絲線間斷褥式縫合。

3.3.3脾修補術適用較淺的脾裂傷或較深的裂傷但未影響血運，尤其年輕患者，應清除包膜下血塊，使用止血紗布或等網膜填塞后再縫合，如縫合后傷口仍出血，可用網罩壓迫包裹。自體脾移植脾組織片網膜囊內移植術是使用最廣泛的理想方法，具體手術過程中，是在全脾切除術后，將脾臟放入含肝素12500U慶大霉素16U的4生理鹽水取1/3-1/2脾臟剝去被膜后制成2.0cm×1.0cm×0.3cm的脾組織片，反復漂洗數次，在大網膜前層切一小孔，將備好的脾組織片經切開的小孔放入網膜囊內，均勻分布成數橫排，用圓針細線固定。注意將脾片固定好勿使其脫離進入大腹腔易形成腸粘連。移植在大網膜囊中的脾組織片要經歷壞死、再生、生長3個階段，在壞死階段極易為細菌污染而形成膿腫，影響移植效果。對于小兒患者應先選擇保脾手術，兒童切脾后OPSI發(fā)生率在5%左右，比普通兒童發(fā)生嚴重感染者高5-8倍，且年齡越小，發(fā)生率越高，而成人切脾后，OPSI的發(fā)生率在1%左右。兒童盡量選用保脾手術或非手術治療。

脾臟是人體最大的淋巴器官具有多種重要功能。具有造血、凝血、濾血、儲血和抗感染、免疫、抗腫瘤等功能。研究發(fā)現脾臟在抗腫瘤免疫作用發(fā)揮一定的作用。臨床上發(fā)現脾切除術后易，容易導致以肺炎鏈球菌為主要病原的兇險性感染，威脅患者的生命[2]?；仡櫰⑴K外科的歷史發(fā)展，認為脾臟是可以隨便切除到發(fā)現脾臟有多種功能，促進了保脾手術的興起，保脾手術成為當前脾破裂的主要治療原則，在不危及生命的情況下盡量進行保脾手術，既能控制傷脾出血又能維持脾臟正常功能已成為現代脾臟外科的發(fā)展方向。

參考文獻

[1]王國榮，梁輝，丁強.外傷性脾破裂保脾技術的臨床應用[J].中國普通外科雜志，2002，11（12）：716-718.

[2]楊崇毛，彭毅.腹腔鏡下保脾術：外傷性脾破裂治療新進[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（1）：92-94.