鄭艷　唐玉芳

【關(guān)鍵詞】妊娠；急性腎盂腎炎；誤診；妊娠合并闌尾炎

1病例資料

患者，王某，女，25歲，已婚。G1P0，于2012年8月25日凌晨1點(diǎn)因“停經(jīng)15+5周，發(fā)熱2天伴右下腹疼痛1天”收住當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院婦產(chǎn)科。入院前曾在社區(qū)診所青霉素抗感染2天，自述曾有慢性闌尾炎病史。急診B超提示：宮內(nèi)早孕，單活胎，雙頂徑3.3cm。血常規(guī)提示：白細(xì)胞19.0*109/L，中性粒細(xì)胞0.82。體檢：體溫39.1℃，心率95次/分，呼吸22次/分，血壓105/80mmHg，心肺聽(tīng)診可，腹肌稍緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)及以上靠近右側(cè)腰部均有壓痛，無(wú)明顯反跳痛。婦檢陰道無(wú)流血，宮頸光滑，宮底恥骨聯(lián)合上方4橫指。初步診斷妊娠合并闌尾炎，于入院當(dāng)天在連續(xù)硬膜外麻醉下由婦產(chǎn)科醫(yī)師行急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)闌尾無(wú)明顯充血水腫，術(shù)中與家屬溝通，家屬仍同意行闌尾切除術(shù)。術(shù)后給予頭孢噻肟鈉抗感染、硫酸鎂保胎治療。術(shù)后體溫持續(xù)升高1天最高達(dá)39.5℃，請(qǐng)外科會(huì)診，考慮泌尿系統(tǒng)感染，因誤診醫(yī)療糾紛，患者于8月27號(hào)轉(zhuǎn)入某三甲醫(yī)院產(chǎn)科繼續(xù)治療。入院體檢：體溫39.0℃，心率91次/分，呼吸21次/分，血壓100/75mmHg，腹部傷口無(wú)紅腫無(wú)滲血，腹肌稍緊張，傷口區(qū)拒按，傷口以上到右側(cè)腰部均有壓痛，腎區(qū)叩痛（+）。泌尿系B超提示：右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，腎盂輕度積水。血常規(guī)：白細(xì)胞19.7*109/L，中性粒0.81。尿常規(guī)：白細(xì)胞3+。肝腎功能正常。診斷考慮：①妊娠合并急性腎盂腎炎②闌尾切除術(shù)后。入院后給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2g靜滴，12小時(shí)一次，配合物理降溫，體溫逐漸下降，3天后恢復(fù)正常，腎區(qū)叩痛陰性，4天復(fù)查B超腎盂積水明顯吸收，一周后復(fù)查血象正常，B超雙腎未見(jiàn)異常，因患者擔(dān)心發(fā)熱、用藥等對(duì)胎兒的影響，完善相關(guān)引產(chǎn)手續(xù)行引產(chǎn)后出院。2討論

泌尿系感染是妊娠期常見(jiàn)的一種合并癥，可造成早產(chǎn)、敗血癥，甚至誘發(fā)急性腎功能衰竭。發(fā)病率約占孕婦的7%。其中以急性腎盂腎炎最常見(jiàn)[1]。妊娠期急性腎盂腎炎病因主要為：妊娠期胎盤(pán)分泌大量雌、孕激素。孕酮可使輸尿管平滑肌松弛而使其處于低張狀態(tài)。還能使膀胱張力下降而膀胱容積增加，膀胱過(guò)度充盈，排尿不完全，殘余尿增多，為細(xì)菌在膀胱的繁殖創(chuàng)造條件。妊娠期子宮多為右旋，增大的子宮及胎頭對(duì)右側(cè)輸尿管的壓迫以及將膀胱向上推移變位導(dǎo)致尿路功能性梗阻、排尿不暢。另外妊娠期常有生理性糖尿，尿液中氨基酸及水溶性維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)增多，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)[2]。患者起病急驟，突然寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫超過(guò)40℃，伴腹痛、腰痛、尿路刺激癥狀以及惡心、嘔吐等。急性闌尾炎是妊娠期最常見(jiàn)的外科合并癥。孕期急性闌尾炎的發(fā)病率為1/1000-1/2000，其中80%以上病例發(fā)生在妊娠中、晚期。由于妊娠中、晚期闌尾位置改變及臨床體征與非孕期不一致，診斷較非孕期困難，誤診率較高[3]。增大的子宮可使闌尾的位置向外、向上、向后移位，腹部壓痛點(diǎn)也會(huì)隨之改變，有的疼痛可能位于右側(cè)腰部，這就增加了二者之間鑒別診斷的難度，妊娠合并急性闌尾炎一旦確診或者高度懷疑，應(yīng)在抗感染的基礎(chǔ)上急診手術(shù)，不主張保守治療。術(shù)前應(yīng)做好以下幾點(diǎn)：①術(shù)前常規(guī)輔助檢查不可少，如尿常規(guī)、肝腎功能，本例如果術(shù)前查了尿常規(guī)可能會(huì)盡早發(fā)現(xiàn)診斷上的失誤。②全面的體格檢查不可少，本例如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)腎區(qū)叩痛，并進(jìn)一步雙腎B超，同樣能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。③樹(shù)立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\斷思維，要崩緊鑒別診斷這根弦，逐一排除。④必要的會(huì)診不能少，尤其是合并有這種跨學(xué)科的疾病，不能僅憑自己的經(jīng)驗(yàn)草率行事，即使是闌尾炎這類(lèi)婦產(chǎn)科醫(yī)師能夠獨(dú)立完成的手術(shù)也應(yīng)由外科醫(yī)生參與診斷及治療。

參考文獻(xiàn)

[1]豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：156.

[2]梁珊瑚，文萍，余海英，等.頭孢他啶與頭孢哌酮在孕婦急性腎盂腎炎治療中的觀察[J].罕少疾病雜志，2010，17（3）：42-44.

[3]豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：162.