許喬昆

【摘要】目的探討慢性心力衰竭，對慢性心力衰竭的治療效果進行分析。方法隨機抽取某醫(yī)院2000——2010年320例住院患者進行慢性心力衰竭的治療分析。結(jié)果心臟衰竭的病因主要是由于冠狀動脈引起心臟疾病，風濕性心臟瓣膜病和高血壓。藥物治療心臟衰竭仍與利尿劑，硝酸鹽和洋地黃作為主要用藥成分，洋地黃使用率有所下降，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的使用和醛固酮拮抗劑呈上升趨勢。改善率逐漸增加，住院期間死亡率下降明顯。結(jié)論慢性心力衰竭的演變在有風濕性心臟瓣膜疾病的病人身體上開始演變的，住院治療的主要起因是冠狀心臟病造成的，藥物仍然是一些比較傳統(tǒng)的藥物作為主導，并且血管緊張素以及B受體阻滯劑在傳統(tǒng)醫(yī)療上的用途顯著增加。

【關鍵詞】慢性心力衰竭；治療效果

心力衰竭機制的研究成果及循證醫(yī)學證據(jù)使藥物治療策略發(fā)生了極大的變化。20世紀50年代治療模式是以增加心肌收縮力、改善癥狀為主；目前的治療模式是以抑制心臟重構(gòu)、阻斷惡性循環(huán)，防止心力衰竭癥狀和心肌功能的惡化，從而降低心力衰竭的死亡率和住院率為主，即從改善短期血流動力學措施轉(zhuǎn)為長期的、改善心肌的生物學功能的修復性策略。除藥物治療外，非藥物治療也有了飛躍的發(fā)展。1調(diào)查資料

隨機抽取某醫(yī)院2000——2010年320例住院患者，其中有男168例，女的152例，年齡基本都在年齡50-90歲之間，調(diào)查的項目是，心衰病因是引起患者心衰的主要原因。2治療原則

心力衰竭的治療原則：①去除基本病因，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。②消除心力衰竭的誘因如控制感染、治療心律失常特別是快速心室率的心房顫動；糾正貧血、電解質(zhì)紊亂等。③改善生活方式，戒煙、戒酒，低鹽、低脂飲食，肥胖患者應減輕體重。重度心力衰竭患者應限制入水量并每日稱體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留。④定期隨訪，積極防治猝死。⑤避免應用某些藥物（如Ⅰ類抗心律失常藥及大多數(shù)的鈣拮抗劑等）。3藥物治療

3.1利尿劑盡管利尿劑治療心衰對死亡率的影響沒有大規(guī)模的臨床試驗驗證，但利尿劑是治療心力衰竭的基礎藥物，控制液體潴留最有效。所有伴液體潴留的心力衰竭患者，均應給予利尿劑直至肺部噦音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定，然后用最小劑量長期維持，并據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量，一般需長期使用，可防止再次出現(xiàn)液體潴留。如利尿劑用量不足造成液體潴留，可降低血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）的效應，增加β受體阻滯劑負性肌力的副作用；反之，劑量過大引起血容量減少，可增加ACEI和β受體阻滯劑的低血壓反應并有出現(xiàn)腎功能不全的危險。

目前觀點認為，合理使用利尿劑是有效治療心力衰竭的基石。利尿劑應當早期與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合并維持應用，除非患者不能耐受。2007年中國《慢性心力衰竭診斷治療指南》強調(diào)，利尿劑必須最早應用，以袢利尿劑（呋塞米、托拉塞米等）為首選，噻嗪類（氫氯噻嗪等）僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常者。

3.2ACEI1987年發(fā)表的北歐依那普利生存率研究第一次證明了ACEI能降低心力衰竭患者死亡率，緊接著FAMIS、CONSENSUSH等大型臨床研究也證實，急性心肌梗死（AMI）早期應用ACEI能減少梗死面積的延展和心室重塑，有利于左心功能的恢復。SAVE及SOLVD-T等研究顯示AMI后伴有左心衰竭的患者使用ACEI可明顯降低死亡率和再梗死率。HEART研究更進一步顯示AMI早期（24h）較延遲用藥組（2周后）的左室射血分數(shù)（LVEF）改善明顯；并且足量用藥組效果優(yōu)于低劑量組，降低死亡率也更顯著。迄今為止已有40多項臨床試驗評價了ACEI對心力衰竭的作用，這些試驗證實ACEI使不同程度心力衰竭的患者及伴有或不伴有冠心病的患者死亡危險性均降低，奠定了ACEI作為心力衰竭治療基石的地位。

基于上述大量臨床試驗，美國和歐洲心力衰竭治療指南認為：所有心力衰竭患者，無論有無癥狀，包括NYHAⅠ級，均需應用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受。迄今為止還沒有觀察ACEI治療AHF療效的臨床試驗，但早期不穩(wěn)定的AHF患者不主張使用ACEI（ESC指南Ⅱb類，證據(jù)C級）。ACEI應該從小劑量開始應用，逐漸加量，盡可能加量至大型臨床研究證明的有效劑量（目標劑量），而不是單獨基于癥狀改善。

3.3β受體阻滯劑β受體阻滯劑由于強負性肌力作用，既往是心力衰竭患者治療的禁忌。目前臨床實踐證明，治療心力衰竭初期β受體阻滯劑可降低LVEF，對心功能有明顯的抑制作用，但治療超過3個月后，則可改善心功能，并顯著增加LVEF，這種急性藥理作用與長期治療截然不同的效應，被認為是內(nèi)源性心肌功能的“生物效應”，且是時間依賴性的。β受體阻滯劑可分為三代：第一代普萘洛爾，無心臟選擇性，心力衰竭時耐受性差，不宜應用；第二代選擇性B，受體阻滯劑美托洛爾和比索洛爾有心臟選擇性，沒有抗氧化作用，在心力衰竭時耐受性好；第三代非選擇性全面阻滯腎上腺素能α1，β1和β2受體的β受體阻滯劑，有抗氧化作用。4非藥物治療-心臟再同步化治療CRT

既往研究顯示，心力衰竭時CRT可使左右心室同步收縮，抑制左室重塑，有效緩解心力衰竭癥狀，并提高運動耐力，改善心力衰竭患者的生活質(zhì)量。MUSTIC、MIRACLE、CARE-HF研究均證實，早期的CRT可以改善左室收縮不同步引起的中重度心力衰竭患者的癥狀，減少再住院率、降低全因死亡率或主要心血管原因住院的復合終點，改善生活質(zhì)量。McAlister對3216例QRS時限增寬的CHF患者（NYHAⅢ-Ⅳ級占85%）進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)：CRT使心功能改善，全因死亡率降低25%，因心衰加重者死亡率降低42%，心衰住院率降低32%。循證醫(yī)學證據(jù)確立了CRT在心力衰竭中的治療地位。

參考文獻

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