林茂勝

【摘要】目的探討闌尾切除術(shù)后并發(fā)腸外瘺的原因以及如何進(jìn)行防治。方法分析2008年5月以來(lái)在我院進(jìn)行闌尾切除術(shù)后出現(xiàn)腸外瘺的12例患者的臨床資料，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果回盲部炎癥、醫(yī)源性損傷以及腸梗阻是常見(jiàn)原因。結(jié)論有效的術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)后預(yù)防是關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】闌尾切除；腸外瘺；原因分析；預(yù)防

闌尾切除術(shù)是腹部外科最常見(jiàn)的一種手術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥較多，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為10%-20%，而腸外瘺是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。腸外瘺病程長(zhǎng)，治療難度大，患者常由于營(yíng)養(yǎng)障礙導(dǎo)致水電解質(zhì)和酸堿失衡、嚴(yán)重感染及多器官功能衰竭。作者本人總結(jié)了2008年5月以來(lái)進(jìn)行闌尾切除術(shù)后出現(xiàn)腸外瘺的12例患者的臨床資料，現(xiàn)論述如下。

1資料與方法

1.1一般資料2008年5月以來(lái)在我院進(jìn)行闌尾切除術(shù)后出現(xiàn)腸外瘺的患者12例，其中男8例，女4例，年齡25-55歲，平均年齡40歲?；颊咧饕呐R床表現(xiàn)為：本組12例手術(shù)切口感染流出膿液及糞便殘?jiān)?例腹腔引流管引流出膿液及糞便殘?jiān)?/p>

1.2闌尾切除方法

1.2.1臍部消毒采用鹽水-雙氧水-碘伏序貫應(yīng)用，本組采用連續(xù)硬膜外麻醉，取平臥位，頭低腳高10-15度，向左傾斜15度，氣腹壓力設(shè)定為8-12mmHg。先沿臍下緣環(huán)形切開(kāi)2cm長(zhǎng)入路，術(shù)者與第一助手各以布巾鉗從臍兩側(cè)提起腹壁，分別置入一個(gè)10mm和兩個(gè)5mmTrocar，10mmTrocar位于切口左端，中點(diǎn)和右端各置入5mmTrocar，經(jīng)不同孔道置入，方向斜向右下腹，30度窺鏡和一直一彎兩把分離鉗一并進(jìn)入腹腔進(jìn)行探查，查看闌尾的位置及病變程度，若闌尾粘連嚴(yán)重、腹膜后位、暴露困難，或化膿壞疽、易斷、根部組織不健康等，即改用二或三孔法或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。尋找闌尾與開(kāi)腹闌尾切除手術(shù)一樣，先找有結(jié)腸帶的盲腸，向頭側(cè)牽拉盲腸，沿結(jié)腸帶向下找闌尾，如果闌尾位置淺表較容易發(fā)現(xiàn)[1]。

1.2.2在右下腹闌尾的腹壁投影正上方位置刺入一根伸直的大號(hào)皮針帶7號(hào)線，用腔鏡持針器在腹腔內(nèi)縫住闌尾頭端，再?gòu)母贡诖┏銎つw外面進(jìn)行體外對(duì)闌尾的牽拉，如果脂肪不多，可以清晰看到闌尾的血管，用電凝鉤緊貼闌尾對(duì)闌尾系膜進(jìn)行電凝燒灼處理，直至分離達(dá)闌尾根部。因闌尾動(dòng)、靜脈為邊緣血管，靠近闌尾根部系膜可不必放置鈦夾，如遇出血再放置鈦夾。

1.2.3兩鉗結(jié)合將一根7號(hào)絲線繞過(guò)闌尾根部，體外打滑結(jié)用推結(jié)器扎緊闌尾根部，在其遠(yuǎn)側(cè)相隔1cm同法再次結(jié)扎后，在兩者之間剪斷，殘端長(zhǎng)5-7mm，用電凝破壞殘端的內(nèi)膜，殘端均不予包埋。

1.2.4取出闌尾標(biāo)本的方法取決于闌尾病變的炎癥程度，炎癥輕的或慢性炎癥的闌尾多較細(xì)，組織也結(jié)實(shí)，可以從5mm套管中拉出；炎癥重的闌尾多較粗且易斷和污染傷口，需把標(biāo)本放在標(biāo)本袋中拉出，以防污染傷口引發(fā)感染。

1.3腸外瘺的治療方法治療及結(jié)果本組發(fā)生腸外瘺后，均采取擴(kuò)大腹壁瘺口，放置單孔直徑為0.5cm引流管或負(fù)壓引流管，并用康復(fù)新紗布治療感染切口及腹壁瘺口。待感染切口愈合，瘺口逐漸縮小，腸內(nèi)容物漏出少于60ml/d后，用康復(fù)新油紗布封塞瘺口，10例經(jīng)治療22-78d治愈。2例于上述治療同時(shí)行腸外營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素治療11-32d治愈。2討論

2.1發(fā)病原因

2.1.1回盲部炎癥及腹腔感染本組3例發(fā)生于化膿性闌尾炎術(shù)后；8例發(fā)生于急性壞疽性闌尾炎術(shù)后；5例發(fā)生于闌尾周?chē)撃[術(shù)后，其中3例術(shù)前已經(jīng)發(fā)生闌尾根部壞疽并殘端瘺。闌尾炎癥嚴(yán)重，盲腸及回腸末端腸壁炎癥反應(yīng)明顯、水腫、血供差者易發(fā)生穿孔。此外，若腹腔發(fā)生感染，因腸管浸在炎性滲出液中，呈高度充血、水腫、膨脹狀態(tài)，致使腸壁創(chuàng)面很難愈合，也容易破潰成瘺。

2.1.2闌尾殘端瘺本組5例為闌尾殘端瘺，發(fā)生原因有：①闌尾根部壞疽時(shí)，縫扎修補(bǔ)困難，術(shù)后容易發(fā)生殘端瘺；②闌尾殘端結(jié)扎不牢、殘端保留太少，結(jié)扎線易脫落形成殘端瘺；③闌尾殘端感染或形成膿腫，殘端壞死脫落形成瘺。

2.1.3醫(yī)源性損傷術(shù)中視野小，顯露不清，腸管牽拉鉗夾過(guò)度及盲目分離操作易損傷腸壁，尤其腹腔感染嚴(yán)重者易出現(xiàn)腸瘺。盲腸壁炎性反應(yīng)重，質(zhì)地較脆，荷包縫合針線過(guò)粗，或縫合過(guò)密過(guò)深，可影響腸壁血供，導(dǎo)致腸壁穿孔壞死，造成醫(yī)源性損傷性腸瘺。本組有6例存在醫(yī)源性損傷，其中2例闌尾位于回腸后位，形成闌尾周?chē)撃[，回腸末端炎性反應(yīng)嚴(yán)重，腸壁脆弱，手術(shù)分離過(guò)程中撕裂回腸漿肌層，雖進(jìn)行腸壁修補(bǔ)，但術(shù)后發(fā)生回腸末端瘺；4例為荷包縫合包埋闌尾殘端時(shí)，撕毀盲腸壁導(dǎo)致荷包縫合失敗，放置引流管發(fā)生盲腸瘺。

2.1.4腸梗阻腸梗阻時(shí)，腸腔擴(kuò)張，內(nèi)壓升高，腸壁血運(yùn)不良，通透性增加，可致腸內(nèi)容物在腸壁破損、薄弱處滲出或瘺出，引起感染，導(dǎo)致腸壁壞死及穿孔。

2.2預(yù)防措施

2.2.1手術(shù)操作需細(xì)致耐心行闌尾切除術(shù)時(shí)，切口應(yīng)暴露良好，以利于手術(shù)操作及膿液清除，減少盲目操作造成的腸管損傷。對(duì)于闌尾粘連廣泛而緊密者，手術(shù)操作要耐心細(xì)致，并明確周?chē)Y(jié)構(gòu)關(guān)系，分離時(shí)多用銳性剝離，以防止更多腸壁漿肌層剝離，如損傷腸壁應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。闌尾根部炎癥嚴(yán)重或盲腸壁有水腫，不必強(qiáng)行包埋闌尾殘端，于闌尾根部縫扎或結(jié)扎后可用大網(wǎng)膜覆蓋殘端。

2.2.2重視腹腔引流[2]如闌尾炎感染嚴(yán)重而形成彌漫性腹膜炎或闌尾周?chē)撃[，清除滲出液、膿液和感染灶困難，放置腹腔引流管可起到引流治療作用，并促進(jìn)腸壁修復(fù)，腸功能恢復(fù)，降低腸瘺發(fā)生率。但由于腸壁、網(wǎng)膜、系膜缺氧缺血或被炎癥介質(zhì)損傷，致吸收、防御、分泌功能降低，易形成新的腹腔感染灶，放置引流管尚可達(dá)到預(yù)防及治療的目的。腸瘺發(fā)生時(shí)，腹腔引流管第一時(shí)間發(fā)揮作用，可有效減少或避免腹腔膿腫、切口感染及全身感染。腹腔引流管宜選用軟塑料管，放置時(shí)間為7-14d，保持引流通暢。

參考文獻(xiàn)

[1]鄧和軍，李慶東，冉學(xué)新，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].腹腔鏡外科雜志，2004，9（4）：241-243.

[2]胡三元，亓玉忠.2004腹腔鏡外科手術(shù)彩色圖譜[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004，08：49-54.