時愔

【摘要】目的回顧性分析椎弓根動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)（Dynesys）治療腰椎骨折。方法對31例腰椎單節(jié)段椎體骨折患者采用椎弓根態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)（Dynesys）固定，短節(jié)段內固定治療的方法，通過術前與術后隨訪，測量傷椎椎體高度、椎間隙高度、椎體上、下軟骨終板復位情況。了解Dynesys在腰椎骨折中的臨床療效及手術可靠性。結果隨訪6-24個月，平均13.4個月，無內固定失敗，術后隨訪傷椎椎體高度、椎間隙高度、無明顯丟失。上、下軟骨終板復位均比術前明顯改善，脊柱運動影響較小。結論Dynesys作為一種非融合動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，有效保留了腰椎生理曲度和同定節(jié)段的活動性，脊柱活動影響較小，解剖結構的完整，增加并維持了椎間隙高度。

【關鍵詞】椎弓根動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)；腰椎；骨折

經椎弓根內固定治療胸腰椎骨折已被廣泛應用于臨床，即采用跨傷椎固定的方法，通常固定兩個以上的運動節(jié)段，固定堅強可靠、復位滿意，可以早期下地活動等優(yōu)點。但是固定融合后，多個運動節(jié)段固定被限制活動，脊柱變得僵直，脊柱活動范圍減少，并且固定范圍內的椎間盤、小關節(jié)退變速度加快。我院于2010年11月至20012年12月對31例腰椎單一椎體骨折病人，采用椎弓根態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)（Dynesys）短節(jié)段固定的方法，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組31例，其中男11例，女21例。年齡35-53歲，平均42.3歲。治療節(jié)段：L118例，L25例，L33例，L45例。31例均為屈曲壓縮型骨折，椎體壓縮在Ⅲ0以內（<3/4）。13例為爆裂型骨折，椎弓根完整，后柱完整，無骨折塊嵌入椎管內，無馬尾神經損傷。手術采用小切口切開、撐開后置人Dynesys系統(tǒng)裝置。所有傷椎骨質密度基本正常。術前常規(guī)攝腰椎正、側位X線片，CT及NRI。

1.2手術方法氣管插管全麻，俯臥位，腹部懸空。術前C型臂X線機透視確定病變間隙。腰部后正中切口入路，沿棘突剝離兩側椎旁肌，行椎板的骨膜下剝離，向兩側顯露至橫突尖部，切實止血。以椎間小關節(jié)上關節(jié)突外側緣與橫突中上1/3水平線的交點作為椎弓根螺釘的進針點放置椎弓根螺釘.并以C型臂X線機透視確認，作上、下椎弓根螺釘撐開，再次C型臂X線機透視確認傷椎復位滿意后，在保持腰椎前凸位和撐開情況下，測量兩側上下椎弓根螺釘間距離，按所測長度截取需要的椎間管狀袖套長度并置入。最后，將PET繩索套入聚脂套管和上下椎弓根螺釘間，收緊PET繩索后以小螺帽緊固，沖洗傷口，放置引流，閉合切口。術后常規(guī)應用抗生素24h。術后24h拔除引流管，術后2周配帶腰背支具下地活動，12周內避免重體力勞動。術后l周、3個月、6個月、1年及末次隨訪時，攝腰椎正、側位X線片及動力位片。

1.3影像學評價方法影像學評價方法①椎間隙高度：術前及術后不同隨訪時間點。在側位X線片上測量椎間隙高度。包括腹側高度和背側高度。②腰椎活動功能：評價手術節(jié)段腰椎生理曲度.包括中立位X線片上測量手術節(jié)段Cobb角以及x線過伸、過屈位該節(jié)段的活動度。具體測量方法：X線片上于手術節(jié)段上位椎體上緣和下位椎體下緣畫一條直線，兩線相交獲得的角度即是中立位cobb角。另外.在過伸、過屈位x線片上獲得該節(jié)段較中立位的角度差值之和，即為手術節(jié)段的角度。分別比較手術前后各值，觀察Dynesys裝置及手術節(jié)段腰椎活動的影響。③手術及鄰近節(jié)段退變評價：術后隨訪時復查MRI并與術前NRI對比以了解鄰近節(jié)段退變情況。

2結果

手術時間60-110min，平均85min，術中出血120ml-440ml，平均310ml，術中無置釘錯誤、神經根損傷等。術后第二天以傷椎為中心復查正側位X片，了解術后骨折復位情況。并于術后三個月、六個月、12個月、24個月，以傷椎為中心復查正側位X片，了解隨訪期間骨折復位丟失情況、觀察有無椎弓根螺釘松動、拔釘、及內固定斷裂，并測量側位X片傷椎高度、椎間隙高度。術后隨訪6-24個月，平均13.4個月。

術后3個月共31例患者得到隨訪，位X片測量傷椎高度、椎間隙高度與手術后第二天復片無改變，無椎弓根螺釘松動、拔釘、及內固定斷裂，MRI見手術鄰近節(jié)段椎間盤與術前比較無明顯退變加重；術后6個月共21例患者得到隨訪，側位X片測量傷椎高度、椎間隙高度無改變，無椎弓根螺釘松動、拔釘、及內固定斷裂，MRI見手術鄰近節(jié)段椎間盤與術前比較無明顯退變加重，術后12-24個月共19例患者得到隨訪，側位X片傷椎高度、椎間隙高度無變化，且傷椎已完全愈合，無椎弓根螺釘松動、拔釘、及內固定斷裂，MRI見手術鄰近節(jié)段椎間盤與術前比較無明顯退變加重。

3討論

20世紀70年代由Roy-Camille等報告經椎弓根螺釘內固定技術在臨床治療脊椎骨折中取得良好效果后，到現(xiàn)在該技術在臨床中已經得到廣泛應用。椎弓根螺釘技術在治療脊椎骨折中可以提供三維矯正和堅強的內固定，恢復脊柱的正常生理弧度、恢復病椎高度，重建脊柱的穩(wěn)定性。脊柱正常的載荷分布有賴于2個解剖結構的相互完整性：①多層后方肌肉系統(tǒng)，統(tǒng)稱為張力帶。②前柱，包括椎體和椎間盤。胸腰椎前柱承擔了身體重量大約80%的軸向載荷。使用椎弓根螺釘內固定后，載荷重新分布，95%的縱向負荷通過內固定傳導，可以使傷椎得到良好的恢復。但目前開展的跨節(jié)段固定至少融合兩個以上的運動節(jié)段，除了脊柱運動節(jié)段丟失以外，隨著融合節(jié)段增多，會加重鄰近關節(jié)突關節(jié)退變。在對于胸腰椎骨折合并有脊髓損傷者均需要手術減壓、內固定治療已得到廣大學者的認同，對于脊髓無損傷患者是否行內固定要取決于脊柱的穩(wěn)定性、脊柱生物力學情況。

Dynesys系統(tǒng)是能在各個平面控制活動的基于椎弓根螺釘的動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)。由鈦合金椎弓根螺釘、聚碳酸酯聚氨酯PCU構成的彈性間隔器和多聚脂纖維PET繩構成的張力帶共同組成的固定系統(tǒng)，就像一個內部支架裝置-樣。能在椎體后部結構，纖維環(huán)和后縱韌帶產生張力。它能使后部小關節(jié)的接合面回復到原來的位置和功能，改善椎間盤因缺少黏彈性而導致的活動障礙。并恢復后部結構的張力。這些改變能恢復脊柱節(jié)段旋轉中心，改善椎間盤的生理環(huán)境。同時Dynesys動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)對緩解因腰椎異?；顒舆^大而導致的腰痛有明顯效果。同時，由于保留了手術節(jié)段的活動度，上下鄰近節(jié)段的活動度在手術前后沒有明顯改變，從理論上可以避免因為鄰近節(jié)段應力過大而導致的退變。

Dynesys后路動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)是一種較新的脊柱后路非融合技術。非融合技術的出現(xiàn)無疑對我們治療脊柱疾病提供了更多的選擇，非融合技術可避免退變節(jié)段的最終融合。在病例選擇合適的情況下?？梢垣@得良好的短期臨床療效，而長期的臨床療效評估則仍需要更多的病例和更長的時間隨訪。