李小芳 鄭楚發(fā) 鄧婷婷 吳澤勇

[摘要]目的：探討蒂部分段結(jié)扎法縮短皮瓣斷蒂時間方法的可行性及其在帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用。方法：制作大鼠背部隨意型皮瓣，采用蒂部分段結(jié)扎法逐步減少蒂部血流，分別在3天、6天、9天、12天完全斷蒂，觀察皮瓣的存活率及微血管密度，并作統(tǒng)計分析。結(jié)果：3天、6天、9天斷蒂的大鼠皮瓣，其皮瓣外觀、存活率及血管密度均存在差異（P<0.05），即隨著斷蒂時間的延長，其血管密度增高，皮瓣存活率提高，而9天組與12天組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：蒂部分段結(jié)扎法能縮短皮瓣斷蒂時間，9天為該方法斷蒂的較好時機，既有利于皮瓣血流循環(huán)的充分建立，又能保證皮瓣存活。

[關(guān)鍵詞]蒂部分段結(jié)扎法；斷蒂時間；提前斷蒂

[中圖分類號]R622R332[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2014）10-0815-03

The animal research of subsection-and-ligation to decrease the time of flap pedicle division

LI Xiao-fang1,ZHENG Chu-fa2,DENG Ting-ting3,WU Ze-yong4

(1.Department of Pathology, Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Zhanjiang 524001, Guangdong,China;2. Affiliated Shantou Hospital of Sun Yat-sen University;3. People's Hospital of Yangjiang City;4.Affiliated Hospital of Guangdong Medical College)

Abstract:ObjectiveTo investigate the feasibility and application of the method of subsection-and-ligation the pedicle flap in order to early pedicle division.MethodsTo make the random pattern dorsal skin flap in the rats. Subsection-and-ligation the pedicle flap to reduce the blood supply and pedicle divisionwas performed when the 3,6,9 and 12 day after the surgery,respectively.Then counting and statistical analysis of the flap survival rate and microvessel density.ResultsThere were differences in its appearance,the flap survival rate and microvessel density between the groups of 3-day,6-day,9-day(P<0.05).In other words,the flap survival rate and microvessel density were improved with the time extending. However,there was no statistical significance between the group of 9-day and 12-day (P>0.05).ConclusionThe method of subsection-and-ligation the pedicle flap enable the early pedicle division and its best time to pedicle division was 9-day,which both good for establishing the circulation of blood supply and ensure the survival of the flap.

Key words:subsection-and-ligation the flap pedicle;time of pedicle division;early pedicle division

帶蒂皮瓣是整形外科、手外科及骨科常用的創(chuàng)面修復(fù)手段，該皮瓣應(yīng)用于肢體時，需行肢體制動。目前，臨床上帶蒂皮瓣的斷蒂時間一般在術(shù)后3周進(jìn)行，存在住院時間長、肢體長時間固定后引起關(guān)節(jié)僵硬，影響肢體功能等缺點。因此，研究安全而有效縮短皮瓣斷蒂時間的方法具有重要的臨床意義。2012年6月～2013年7月，筆者采用蒂部分段結(jié)扎法對10只雄性SD大鼠共20塊隨意型皮瓣進(jìn)行研究，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1材料和方法

1.1 材料：雄性SD大鼠10只，3個月齡，體重370～422g，單籠飼養(yǎng)，動物及飼料由廣東醫(yī)學(xué)院動物實驗中心提供。CD34一抗及免疫組化試劑盒為北京博奧森生物有限公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計[1]：每只大鼠背部左、右各設(shè)計1個皮瓣，大小為4㎝×4㎝的隨意型皮瓣，蒂部在背部中線側(cè)，各旁開約1㎝。

1.2.2 動物分組：在皮瓣手術(shù)完成后進(jìn)行隨機分組，分別為3天、6天、9天、12天皮瓣斷蒂組，每組各5個皮瓣。

1.2.3 手術(shù)處理：所有動物實驗前禁食8h，腹腔注射3%戊巴比妥鈉45㎎/㎏（即0.15ml/100g）。俯臥位固定，背部脫毛，碘伏、乙醇消毒，鋪無菌巾。按設(shè)計線切開皮膚、皮下組織、內(nèi)膜，在肌膜淺面剝離，掀起皮瓣。皮瓣蒂部平均分為四等份，橫向縫4對絲線[2]將其分開：縫線自蒂部一側(cè)邊緣進(jìn)針，貫穿皮瓣全層，間隔約1㎝處穿出，暫不打結(jié)，另穿絲線，第二針自前面一個出針點處進(jìn)入，同距離穿出，依次縫完蒂部全段，然后將皮瓣原位縫合。實驗結(jié)束后各皮瓣隨機分為4組。斷蒂時間與組別相關(guān)，各組完全斷蒂時間見表1。

1.2.3 觀察項目：①血運觀察：術(shù)后每天觀察并記錄皮瓣色澤、腫脹程度；②皮瓣成活率測定：皮瓣斷蒂7天后測定成活面積，先用硫酸紙精確描繪壞死和成活區(qū)域，并計算成活率；成活率=成活面積/總面積×100%；③組織學(xué)檢查：于術(shù)后10天，在各組中隨機選取2個皮瓣，按上述方法麻醉大鼠，各組皮瓣取其最遠(yuǎn)端0.5㎝×0.2㎝組織，40g/L甲醛固定，進(jìn)行HE染色及免疫組化（S-P法，檢測CD34）；④血管計數(shù)方法[3]：觀察CD34染色的切片，任何被抗體染色的單個細(xì)胞或細(xì)胞團(tuán)，不管有沒有形成管腔，只要它與周圍的微血管或其它連接組織成分清楚分離，都認(rèn)為是一個可計數(shù)的微血管，所有血管均計數(shù)在內(nèi)，每組3張切片，每張切片在中央?yún)^(qū)及周邊區(qū)隨機選取5個高倍視野（200倍），血管計數(shù)后求其平均數(shù)。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析處理，組間差異檢驗用單因素方差分析及其兩兩比較，當(dāng)P<0.05時認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 肉眼觀察：4組皮瓣均順利制作成功，大鼠全部成活。

2.2 平均微血管數(shù)目及存活率：各皮瓣完全斷蒂術(shù)后10天，取組織作病理觀察及免疫組化，以CD34染色陽性的內(nèi)皮細(xì)胞作為皮瓣微血管密度計數(shù)，術(shù)后1周測得皮瓣存活率，結(jié)果見表3。

3討論

臨床上帶蒂皮瓣斷蒂時間多在術(shù)后3周進(jìn)行，住院時間長、醫(yī)療費用高、長時間肢體固定導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬等是影響其應(yīng)用的主要因素。帶蒂皮瓣的最佳斷蒂時間，目前尚存在爭論。一直以來，眾多學(xué)者嘗試尋找縮短皮瓣斷蒂時間的有效方法，早期部分動物實驗研究結(jié)果表明，皮瓣外涂堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）和硫糖鋁[3]、注射重組人促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合高壓氧[4]、皮下注射脂質(zhì)體介導(dǎo)VEGF基因[5]、早期反復(fù)短時缺血訓(xùn)練[6]等方法可增加皮瓣微血管密度，加速其血供重建過程，達(dá)到縮短皮瓣斷蒂時間的目的，但藥物干預(yù)常存在著副作用及不確定性，蒂部的早期缺血訓(xùn)練操作復(fù)雜且干擾因素多。近年來，臨床上也嘗試將帶蒂皮瓣的斷蒂時間提前，但多集中于術(shù)后2周[7-9]，李紅衛(wèi)等[10]在手外傷遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣修復(fù)當(dāng)中，應(yīng)用bFGF結(jié)合早期皮瓣蒂部夾壓訓(xùn)練，將斷蒂時間提前至6～7天，但其應(yīng)用例數(shù)僅有9例，且受區(qū)為人體血運豐富的手部，尚未在人體多部位廣泛應(yīng)用。因此，帶蒂皮瓣迫切尋找一種安全、有效、無嚴(yán)重并發(fā)癥的早其斷蒂方法。

過去認(rèn)為，缺氧是對機體有害的刺激因素。近年來，一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)缺氧能激發(fā)組織細(xì)胞潛能，有利于細(xì)胞功能的發(fā)揮。在腫瘤方面的研究表明，缺氧促進(jìn)腫瘤血管的生成[11]。Meri M[12]等研究表明，缺氧能通過HIF-α（hypoxia-inducible factor）上調(diào)Eph A/B受體、Ephrin A/B蛋白表達(dá)及VEGF (vascular endothelial growth factor)水平，促進(jìn)血管形成。皮瓣實驗也發(fā)現(xiàn)，缺氧預(yù)處理及激光照射能增加VEGF, HIF-1α和MMP-2的表達(dá)，促進(jìn)皮瓣血管化進(jìn)程，增加局部缺血皮瓣的存活率[13-14]。其機制尚未明確，可能與組織缺血缺氧時產(chǎn)生一些代謝產(chǎn)物，如內(nèi)皮素、NO、乳酸、熱休克蛋白等有關(guān)，而缺血缺氧本身為促進(jìn)血管生成的因素，促進(jìn)炎癥介質(zhì)、血管內(nèi)皮生長因子及堿性成纖維細(xì)胞生長因子等的生成，均可能促進(jìn)血管的生長。

黃書潤[2]等研究線扎逐步縮窄蒂部法行皮瓣早期斷蒂的實驗及臨床研究，結(jié)果表明，斷蒂后實驗組皮瓣存活率明顯高于對照組。本研究對其加以改進(jìn)，采用4段式的設(shè)計，蒂部分段結(jié)扎法，逐步縮窄皮瓣蒂部，減少其有效血供，形成相對缺血、缺氧的環(huán)境，促進(jìn)皮瓣與受區(qū)血管化進(jìn)程，使其在完全斷蒂之前，與受區(qū)逐漸建立血供。本研究結(jié)果表明，3天、6天、9天斷蒂的大鼠皮瓣，其皮瓣外觀、存活率及血管密度均存在差異，即隨著斷蒂時間的延長，其血管密度增高，皮瓣存活率提高，但9天組與12天組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果提示，蒂部分段結(jié)扎法能縮短皮瓣斷蒂時間，9天為該方法斷蒂的較好時機，既有利于皮瓣血流循環(huán)的充分建立，又能保證皮瓣存活。

然而，帶蒂皮瓣的存活不僅與斷蒂時間有關(guān)，還與受區(qū)的血運情況、感染及皮瓣接觸面積等因素相關(guān)。皮瓣轉(zhuǎn)移后順利成活是關(guān)鍵，遠(yuǎn)期效果也是需要認(rèn)真考慮的問題。因此，不可一味地追求縮短皮瓣的斷蒂時間。一般認(rèn)為，受區(qū)血運良好，無伴炎癥反應(yīng)，且皮瓣與受區(qū)接觸面積較大者，有利于皮瓣與受區(qū)建立血運，可適當(dāng)提前斷蒂。但臨床上皮瓣最佳的斷蒂時間及遠(yuǎn)期效果，尚需要更多的臨床研究與循證醫(yī)學(xué)支持。

本研究采用的蒂部分段結(jié)扎法，逐步減少皮瓣的血供，縮短大鼠帶蒂皮瓣的斷蒂時間，效果良好。該研究是人帶蒂皮瓣的提早斷蒂研究的一種嘗試，具有重要意義。

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[收稿日期]2014-03-12[修回日期]2014-04-21

編輯/張惠娟