張本壽 徐志明 徐立平 水祥兵 李增男 儲輝 解潮 楊積順 趙耀中

[摘要]目的：探討采用顳頂筋膜瓣與耳后筋膜皮瓣(簡稱：耳后聯(lián)合雙層筋膜瓣)，Medpor支架行先天性小耳畸形全耳再造術(shù)的方法和效果。方法：采用顳頂支為血管蒂的島狀筋膜瓣移轉(zhuǎn)至殘耳乳突區(qū)耳后，與耳后乳突區(qū)筋膜皮瓣同期同步進(jìn)行擴(kuò)張，然后將擴(kuò)張的耳后聯(lián)合雙層筋膜皮瓣包裹Medpor支架行全耳廓再造。結(jié)果：本組患者中經(jīng)3個月～3年的隨訪，再造耳皮膚顏色與耳周緣面部相接近，微細(xì)結(jié)構(gòu)清晰，顱耳角與健耳對稱，形態(tài)結(jié)構(gòu)好。結(jié)論：耳后聯(lián)合雙層筋膜瓣+Medpor支架行全耳廓再造，既能有效避免支架外露和傳統(tǒng)手術(shù)供區(qū)胸壁畸形，又能避免切取自體肋軟骨增加的創(chuàng)傷及痛苦。再造耳皮膚顏色與正常膚色相似，形態(tài)滿意，是一種值得推廣的手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞]雙層筋膜皮瓣；Medpor支架；耳廓再造

[中圖分類號]R764.9[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2014）10-0805-03

Clinical study on joint expansion of double fascia flap wrapping Medpor for full-ear reconstruction

ZHANG Ben-shou1,XU Zhi-ming1,XU Li-ping1,SHUI Xiang-bing1,LI Zeng-nan1,CHU Hui1,XIE Chao1,YANG Ji-shun1,ZHAO Yao-zhong2

(1.Department of Surgery,The 100thHospital of PLA,Suzhou 215007,Jiangsu,China;2.Shanghai Changzheng Hospital of PLA)

Abstract:ObjectiveThis study on temporoparietal fascia flap and fascial flap in ear (Joint expansion of double fascia flap) wrap the Medpor to do congenital microtia full ear reconstruction.MethodsUsing temporal-parietal branch for the vascular pedicle,moved and expanded to mastoid area behind the ear fascia flap.Then the joint expansion of double fascia flap were wraped Medpor to do full-ear reconstruction.ResultsFollowed up 3 months to 3 years,reconstructed ears had lifelike appearance and similar color with the surrounding skin.Auriculocephalic angle was good and symmetric with healthy ears.ConclusionJoint expansion of double fascia flap wrapping Medpor can avoid the exposed support and chest wall deformity.This method reveals lifelike ear structure.It is a relatively new surgical technique on full ear reconstruction.

Key words:double fascia flap;Medpor;ear reconstruction

耳廓再造是整形外科最具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一，用薄的皮瓣覆蓋軟骨和支架正是整形對外科技術(shù)的挑戰(zhàn)，增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，由此再造耳的支架外露成為較多見的手術(shù)并發(fā)癥[1]，許多學(xué)者致力于這方面的研究，尋找避免支架外露的方法。我院自2001年以來，采用顳頂筋膜瓣移轉(zhuǎn)殘耳乳突區(qū)皮下腔穴，與耳后乳突區(qū)筋膜皮瓣進(jìn)行同時同期擴(kuò)張[2]，形成耳后聯(lián)合雙層筋膜皮瓣覆蓋耳支架，取得較滿意臨床效果，報(bào)道如下。

1臨床資料

本組患者60例，男性24例，女性36例，年齡6～35歲。其中6～12歲者32例，13～17歲16例；18～20歲8例；21歲以上者4例。左耳18例，右耳42例，均為先天性小耳畸形。

2手術(shù)方法

2.1 雙側(cè)聯(lián)合筋膜皮瓣的制作：設(shè)計(jì)以顳淺血管為蒂以顳頂筋膜島狀瓣，用多普勒測出顳淺血管的主干及其分支的頂支與額支的走行方向并標(biāo)記沿線切開，顯露顳淺筋膜瓣，切斷其額支，保留頂支，將形成顳頂筋膜瓣通過皮下隧道引至耳后乳突區(qū)。在乳突區(qū)皮下筋膜下剝離腔穴，范圍：上至發(fā)際線內(nèi)2.0cm，下至乳突下約最低處，平健耳垂下方至頸部，將制作的顳頂筋膜瓣植入耳后乳突區(qū)剝離好腔穴內(nèi)，并展平固定。

2.2 擴(kuò)張器置入：將80ml腎形皮膚擴(kuò)張器置入耳后乳突區(qū)筋膜層下腔穴內(nèi)，與移植的顳頂筋膜瓣同時同期進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張器下置放引流管，分別縫合切口。術(shù)后48h拔出引流管，10天拆線。術(shù)后1周開始注水，每周2～3次，每次5ml～10ml，容量為80ml，總量可擴(kuò)至120～150ml,約30天完成注水，維持1個月以上擴(kuò)張靜息期。

2.3 耳支架制作：用膠片描繪健耳為參考其大小，將Medpor耳支架雕刻焊接，塑形及拼接成耳支架，將成形耳支架用4-0絲線縫合固定于殘耳根相應(yīng)部位的深筋膜上，使耳支架的位置，線軸及顱耳角與健耳形成一致。

2.4耳后聯(lián)合雙層筋膜皮瓣覆蓋支架：在耳后乳突區(qū)沿?cái)U(kuò)張皮瓣后下方做切口，在發(fā)際交界處及擴(kuò)張皮瓣下1/3呈C形切開，將擴(kuò)張器取出，皮瓣向前掀起，形成一個蒂部在前的擴(kuò)張超薄的耳后聯(lián)合雙層筋膜皮瓣，覆蓋耳支架前后面，包裹整個耳支架，殘耳垂利用覆蓋耳支架的下端并作耳屏，將聯(lián)合筋膜瓣切緣與耳支架周緣筋膜組織嚴(yán)密縫合固定，縫合耳周緣皮膚；置放負(fù)壓引流管，在負(fù)壓引流下耳支架輪廓微細(xì)結(jié)構(gòu)清晰可見。再造耳適當(dāng)壓力棉墊無菌紗布包扎。負(fù)壓引流管接引流瓶持續(xù)吸引，5天后拔出引流管，術(shù)后10天拆線

3結(jié)果

所有患者的皮瓣均成活良好，未出現(xiàn)組織壞死，經(jīng)6個月～3年的隨訪，再造耳的形態(tài)，位置、方向均與正常側(cè)基本保持一致。再造耳的微細(xì)結(jié)構(gòu)清晰，耳輪、耳舟、耳甲腔等均顯現(xiàn)，有明顯的三維立體感。無一例支架外露，形態(tài)逼真，患者及家屬均滿意。典型病例如圖1～3。

4討論

4.1 全耳廓再造手術(shù)方法的改進(jìn)：小耳畸形是小兒常見的先天性疾病，發(fā)病率高，國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率為0.0014%[3]，而全耳再造又是整形外科中非常具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一[4]，再造出與正常耳外觀無限接近的耳廓仍是整形外科醫(yī)師不懈追求的目標(biāo)[5]。因此，專家們對耳廓再造的方法進(jìn)行不斷探索，加以改進(jìn)，取得良好的手術(shù)效果[6-9]。但傳統(tǒng)耳廓再造方法都需另取皮膚及軟骨等組織游離移植，這不僅會造成供區(qū)的嚴(yán)重?fù)p傷，還遺留下瘢痕，而且，移植的組織成活率低，同時影響創(chuàng)面愈合，導(dǎo)致耳甲腔的萎縮畸形等。自1992年B Brenr提出了自己的4期術(shù)式，1994年Ofuluda S Nagata 分別提出了2期術(shù)式。以及國內(nèi)莊洪興、魯開化通過大量的臨床實(shí)踐，不斷發(fā)展和完善耳再造技術(shù)，提出的擴(kuò)張法外耳再造術(shù)，但該方法仍存在擴(kuò)張皮膚量不足；II期耳再造時需另取皮片移植，術(shù)后由于皮片后期收縮不僅導(dǎo)致支架變形，還可導(dǎo)致顱耳溝收縮變淺，影響再造耳外觀，同時，多根肋軟骨的切取易造成供區(qū)術(shù)后永久性的胸壁畸形及瘢痕殘留，而Brent認(rèn)為其病例胸部的瘢痕和形態(tài)異常較為明顯[10]。已經(jīng)成為小兒畸形患者治療中的臨床難題。而筆者采取擴(kuò)張耳后聯(lián)合雙層筋膜皮瓣+Medpor支架行全耳廓再造，無需另取組織移植，再造耳外形逼真，效果滿意。

4.2 全耳廓再造皮瓣的選擇：目前，許多整形外科專家報(bào)道了各自的手術(shù)方法，支架的組織覆蓋常常是顳頂筋膜瓣和游離植皮，單純耳后擴(kuò)張皮瓣等這些方法，前者使再造耳的顏色偏深，與正常皮膚存在不同程度的色差和皮片萎縮；后者易并發(fā)假體外露和顱耳溝變形，影響再造耳的形態(tài)，因此，耳支架的被覆材料決定了耳的外形長期效果，要解決皮片攣縮的最佳方法是放棄游離植皮在耳再造中的使用。所以，筆者在皮膚擴(kuò)張基礎(chǔ)上，更進(jìn)一步探索，不斷改進(jìn)，采用顳頂筋膜瓣移植于耳后乳突區(qū)皮下筋膜層進(jìn)行同期同步擴(kuò)張，成為二合一的耳后聯(lián)合雙層筋膜皮瓣，并采用單個大擴(kuò)張器的全擴(kuò)張法，擴(kuò)張出足夠多的皮膚量，用擴(kuò)張的聯(lián)合雙層筋膜瓣覆蓋包裹支架前后面，用皮瓣代替植皮，效果良好。聯(lián)合雙層筋膜皮瓣的優(yōu)點(diǎn)是：①耳后聯(lián)合雙層筋膜皮瓣是兩瓣的聯(lián)合，血供豐富，質(zhì)地柔軟、韌性好，能對抗支架的凹凸不平張力和摩擦性，而單純的一層皮瓣易導(dǎo)致局部皮膚缺血壞死，支架外露，本組無一例支架外露病例；②將顳頂筋膜瓣轉(zhuǎn)移到耳后乳突區(qū)與耳后筋膜皮瓣，同期同步進(jìn)行擴(kuò)張，增加了皮瓣轉(zhuǎn)移的血運(yùn)和存活性，同時采用大容量單個擴(kuò)張器擴(kuò)出足夠多的筋膜皮瓣量，足以供全耳廓再造之需；③耳后聯(lián)合雙層筋膜皮瓣覆蓋支架屬于就近取材，操作方便，而切口在發(fā)際線內(nèi)供區(qū)隱蔽；④可將術(shù)后因皮膚攣縮而導(dǎo)致顱耳溝變淺變形降低到最低程度，同時再造耳皮膚顏色相同；⑤再造耳支架前后均為皮瓣，支架變形輕，而供區(qū)無需植皮，整體外觀更佳；⑥聯(lián)合雙層筋膜皮瓣既能有效克服耳后乳突區(qū)皮量不足的難題，又能良好的覆蓋耳支架，避免假體外露的弊端[11-12]。

4.3 Medpor 耳支架的優(yōu)點(diǎn)：對于先天性小耳畸形及后天性耳廓缺損，最常用最理想的治療方法是采用自體肋軟骨移植行耳廓再造術(shù)，其組織相容性好，特性與天然耳廓軟骨最接近[13]，將自體肋軟骨作為耳支架首選。但肋軟骨截取后可能發(fā)生胸廓畸形。Tanzer和Thomsom 報(bào)道術(shù)后胸壁畸形的發(fā)病率分別是16%和25%，Chara證實(shí)其病例中胸壁畸形的發(fā)生率為50%[14]。因此制作出精致的外耳輪廓支架，又避免胸壁畸形是全耳再造成功關(guān)鍵，筆者選擇 Medpor（多孔聚乙烯）材料作為耳支架。該生物材料是繼首選材料肋軟骨之后第2可選材料[5]，其優(yōu)點(diǎn)除了可以避免切取肋軟骨造成的創(chuàng)傷和并發(fā)癥外，還可以規(guī)避術(shù)者雕刻技術(shù)欠佳的弱點(diǎn)，無毒性，組織相容性好[15]。尤其是支架材料三維立體結(jié)構(gòu)的雕刻方面[16]，有利于耳支架精細(xì)結(jié)構(gòu)的雕刻和清晰輪廓三維立體顯現(xiàn)，再造耳外觀更為逼真。因此，全耳廓再造術(shù)，采用耳后聯(lián)合雙層筋膜皮瓣+Medpor假體支架，既能有效解決耳后乳突區(qū)皮量不足的難題，又能良好的覆蓋耳支架，同時還能避免切取自體肋軟骨增加的創(chuàng)傷、痛苦，和假體外露及胸壁畸形等[16]。所以，本術(shù)式對改善耳再造及供區(qū)的外觀方面有著其他方法無可比擬的優(yōu)勢。

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[收稿日期]2014-03-11[修回日期]2014-05-04

編輯/張惠娟